在脊髓性肌萎缩领域，Spinraza是目前唯一一款获FDA批准的基因疗法，不过其强劲的竞争对手AVXS-101将于2019年5月得到FDA的上市决定。根据ICER 在2018年12月20日的一份报告中对每个QALY花费的评估，即使Novartis将AVXS-101定价为200万美元，与Spinraza相比仍然是很划算的。
脊髓性肌萎缩（Spinal Muscular Atrophy，SMA）是一种遗传性神经退行性疾病，由单基因运动神经元存活基因SMN1缺陷引起，无法产生足够的SMN蛋白，根据SMN蛋白缺失程度会造成肌肉无力甚至瘫痪。据估计每6000-10000个孩子中就有一个受某种形式的SMA影响，而90%患这种疾病的婴儿不能活过2岁，或永久依赖呼吸机生存。
SMA的致病机理与治疗思路（图片来源于参考1）
SMN1基因是SMN蛋白的主力军，当SMN1基因不能正常发挥作用时，机体内的SMN蛋白便主要由SMN2基因合成，但SMN蛋白水平远远低于正常范围。因此，治疗SMA的思路主要有：1）SMN1基因替代疗法；2）靶向SMN2基因的反义寡核苷酸药物等，相比而言思路1）更为有效。2016年12月获得FDA批准的Spinraza（Biogen）就是采用的第二种思路，其通过与SMN2基因转录形成的mRNA相结合，改变RNA的剪接过程，从而增加正常SMN蛋白的表达量。
而预计在2019年5月份获批的AVXS-101采用的是第一种治疗思路，AVXS-101可携带正常的SMN1基因进入人体内，通过转录与翻译制造出合适水平的SMN蛋白，使患者可以进行自主的呼吸、吞咽和坐立等。
与Spinraza（ENDEAR临床试验）相比，SMN1基因替代疗法AVXS-101在临床试验START中表现出明显的优势，接受AVXS-101治疗一个月后，92%的新生儿的CHOP INTEND评分增加超过4；接受AVXS-101治疗的12名新生儿中91.7%（11/12）可以保持坐姿超过30秒，4名新生儿在帮助下可以站立。
Spinraza和AVXS-101的部分临床数据（图片来源于参考1）
在2018年11月的研发会议上，Novartis特别提到AVXS-101仅需要一次治疗的优点，消除了长期持续用药的压力。值得注意的是，AVXS-101目前还没有获得长期的临床数据，一次用药能否保证长期临床收益还是未知。
基因疗法一直是天价药的代名词，Biogen将Spinraza定价为首年75万美元，之后每年花费37.5万美元。根据罕见病药物10年需要的花费与患者获得的质量调整生命年（QALYs）的比较，以及Novartis对AVXS-101可为SMA患者带来13.3个QALYs收益的估计，Novartis表示AVXS-101的定价在400万美元依然具有成本效益，毫无疑问AVXS-101将成为FDA批准的首个破百万美元的药物。
（图片来源于参考1）
ICER对AVXS-101的收益有着不同的认识，在2018年12月20日的一份报告中，ICER从临床实验入围患者、试验数据和药物价格等方面详细评估了Spinraza和AVXS-101对SMA患者的收益。ICER认为AVXS-101可以为患者带来11.33个QALYs的收益，与Novartis的估计（13.3）相差不大。
如果AVXS-101的定价是200万美元时，ICER估算患者每个QALY的花费为24.7万美元，而患者使用Spinraza时需要72.8万美元才能获得一个QALY。也就是说即使定价200万美元，与Spinraza相比，AVXS-101依然是十分划算的。
Spinraza和AVXS-101每增加一个QALY的花费（万美元）
ICER在12月20日发布的报告还只是一个初稿，最终的报告将会在2019年3月底（AVXS-101获批前）出具，如果最终的报告中与初稿内容相关无几，无疑对AVXS-101的定价（目前Novartis还没有给出确定的价格）是极有力的支持。
参考来源：
1. Novartis R&D and investor update；
2. Gene therapy could be cost effective in SMA, but not at $4M；
3. Novartis' SMA gene-therapy, if priced at $2M, could be more cost-effective than Biogen's Spinraza - ICER。
