在21世纪，医生越来越多地被夹在两种相互冲突的理念之间：医学是极富人道精神的行业，而医疗则是充满竞争的商业行为。作为一名神经科医生和临床医生科学家，我有幸领导了梅奥医学中心（下文简称梅奥）近十年，并在此过程中受到了启迪，增长了见识。这些心得可能有助于我们行业回归其核心价值和核心要务。

在当今复杂多变的医疗环境中，医学的最基本要素仍然是患者和医生之间的关系。纵观不同文化和时代，这种居于医疗核心的关系始终保持恒定，而且我认为即使医学不断发展，这一关系也必须在医疗实践中保持中枢地位。

为了确保这一点，我们应该倡导支持这一核心关系的两项重要原则。

首先，至关重要的一点，是赋予医生充足的时间，以诊治需要投入较多时间的患者，例如诊断不明、治疗计划失败及走到生命尽头的患者。

其次，对于到多名专科医生处就诊的患者，我们需要确定一名协调医生并支持其工作，以确保各位医生之间的充分交流，并且在有分歧的情况下阐释诊断和相关治疗计划，并协助患者决定下一步行动。

通过共同努力，医疗界领袖和执业医生将能够采取措施，将这两项原则付诸实践。

权衡人道和商道

医疗位列美国人最关心的国内问题之一。即使美国拥有多家杰出的医疗中心，它们位于科学发现的最前沿，并提供全球最高品质的医疗，但美国的医疗体系要做到以下几方面仍然很困难：

提供合理且负担得起的诊疗、合适的医疗费用支付方式、创新的机会以及为病况复杂或有多种合并症的患者提供综合诊疗。

在对医院和医生的付费模式面临持续下行压力的情况下，医疗费用却在不断上涨，医疗机构管理人员必须确保其机构在竞争日益激烈的环境中取得良好的财务业绩。

患者及其家属也担忧医疗费用，他们忧虑医疗账单，唯恐因医疗支出而破产。不出意料，在公众讨论中，人们最关切的问题是对医疗支出的负担能力，以及在更大范围普及政府出资的医疗服务（“全民医保[Medicare for All]”或“政府创办保险公司”[public option]）。

与此同时，美国大众正疲于应对各种社会问题，例如令人无法接受的高孕产妇死亡率、枪支暴力悲剧和阿片类药物滥用危机，以及在获得幼儿教育和健康营养等基本服务方面的不平等。

当他们出现自身健康问题时，他们会从多种渠道寻求解答（包括网站、社交媒体、免预约诊所、药师等），或者最终游荡在碎片化的医疗体系统中。一方面，临床执业者没有充足的时间诊治他们。另一方面，没有一位值得信赖的专业人士帮助他们整合繁杂不同的单个观察数据，从而得出统一的解答和方案。

关注医疗的商业和财务运作是必要的，但这种关注往往使医学的人性关怀黯然失色。医生的重要特质是致力于照护他人，希望减轻患者痛苦，为其生活带来有意义的改变，而且常常是在患者最需要的时候伸出援助之手。

然而，在医生看来，社会很少认可这一职业在建立信任和提供服务方面做出的努力。令执业医生感到沮丧的是，对医疗费用的关注已使他们沦为医疗商业机器上的螺丝钉，每天都提醒他们，除了监管部门施加的沉重负担，以及各种繁忙的文书负担，他们还被寄希望于不断提高生产效率。

总体而言，医生在努力工作的同时继续应对这些不断增多的要求。但在缺乏管理层大力支持、投资和创新的情况下，结果是可以预见的：工作乐趣丧失，专业精神被侵蚀，最终发生职业倦怠。

职业倦怠起因很复杂，但电子病历常被认为是主要促发因素。许多医生在希望通过信息技术提高其执业获得感的努力中遇到困境，而且他们讨厌花更多时间做文书工作而不是诊治患者。似乎每周都有越来越多来自行政和监管对他们执业的纷扰。医生们曾被许诺未来会更好，到那时技术和新诊疗模式将提生医疗质量和他们的职业满意度。但他们尚未看到这些获益。

职业倦怠被证明是一种全国性的普遍现象，因而促使我们关注并协力解决这一问题。医疗业界已开展大量研究来阐释和修改导致职业倦怠的因素。虽然还有更多工作要做，但这些研究已提供了重要洞见，将指导我们预测、避免和改善职业倦怠。

我提议，上文列出的解决方案（让医生有充足时间诊治需要投入较多时间的患者，并指定协调医生来整合碎片化医疗）也应该被同等重视。该方案有可能帮助我们设计出达成以下目的的医疗规划：改善结局、促进健康、减少无谓支出以及支持可持续、满载获得感的行医生涯。

我相信，患者医生关系对于医疗的未来仍然至关重要，因此我们需要对此进行再投资。治愈疾病的第一步是患者和其医生建立信任，这一过程往往需要一段时间，尤其是当患者的健康和未来处于危险时。没有任何APP能帮助建立此种信任关系。医生必须创造性地找到更好为患者服务的方法。

机遇和应对

没有充足的时间诊治需要投入较多时间的患者以及缺乏协调医生是医疗碎片化的标志，这导致了大量浪费、延误、错失治愈机会、医疗差错及患者和医生双方的巨大不满。解决这些问题对患者、医生和社会都有巨大益处。作为开端，如果可以消除由于医疗碎片化而导致的冗余和不必要的工作，我们每年将可以节省约250亿至450亿美元。

梅奥的创始人从最初就信奉行医意味着个人承诺全程为患者服务，而且这种承诺只有通过医护人员间的团队合作，才能取得最佳效果。梅奥建立在两项恒久不变且有影响力的原则之上：

第一，患者的最大利益是唯一需要考虑的利益。

第二，为了使患者能够受益于知识的更新发展，联合各方力量是必要的。

这两项原则从梅奥创立之初就在发挥指导作用，我在前文中提到的“让医生有充足时间诊治需要投入较多时间的患者”和“协同医疗”也体现了这两项原则。它们支撑着梅奥度过了多个非常混乱的时期（两次世界大战、经济大萧条以及现在面临的又一波医疗改革），我确信它们可以协助构成美国未来医疗服务的坚实基础，即使是在不具有梅奥这样资源的医疗机构。

病况复杂或有多种合并症的患者常常被我们医疗系统所忽略。这些患者因为无专人负责其全面诊疗而感到沮丧。与此同时，所有医生都意识到，需要更多时间的患者为繁忙的临床工作带来了挑战。如果没有可以预见这一需求的系统，我们就只能在以下两种状况中二选一：给病况复杂的患者更多时间，但这样会为下一位候诊患者带来不便；或者不给病况复杂的患者更多时间，但这样会使该患者感到沮丧，也使其更晚才能知晓病情和治疗方案。

在NEJM近期发表的一篇论文中，Lisa Rosenbaum介绍了这样一组医生，他们是为多器官受累且需要紧急医疗决策的危重患者所设立的医疗团队成员。一个周六的晚上，这些医生通过电话会议分析某位患者的病情。电话会议结束后，Rosenbaum写道：“我的第一个想法是‘多么异乎寻常的沟通’，但紧接着的第二个想法就是‘这种沟通不应该是异乎寻常的’。的确，在同一医疗机构的医生在诊断和治疗患者时的合作不应评价为异乎寻常。我们在临床实践中应该始终如此。

负责推动医疗机构文化建设的领导在思索以下几方面时可将“充足的时间”和“协同医疗”这两项原则考虑在内：临床业务重构、工作日程安排、为各种类型的就诊提供制度支持以及医生的期望。为所有患者指派一名协调医生这一简单做法即可使医疗团队内部沟通和诊疗整合成为常态，而非特例。可以特定采取一些措施（例如对促进医疗质量提升的良好团队合作做出奖励），使精诚合作这一坚定承诺深入人心，这样将培养出团队合作的文化，并为协同医疗设立标准。

行动计划

因为医院管理者始终强调成本和效率，医生似乎已经放弃了从容不迫地诊治患者这一做法。但我们可以重新思考这一常规，为患者积极争取。投入更多时间诊治某些患者有其充分合理的临床和商业理由：充足的时间是做出准确诊断和制定适当治疗计划的必要条件，而高效完成这些任务最终有助于使医疗成本曲线向下弯曲。

显然，并非每次诊治患者都需要很长时间，也并非每次诊治都需要由医生完成；许多事项由高级护士等人员即可处理得很好。但是，如果医生的工作日程能有一定弹性，他们就能有更多时间诊治需要投入较多时间的患者，将可以减轻患者痛苦，并帮助医疗机构和患者减少支出。这样做也会提高医生的满意度。

只有领导大型医疗机构的医生勇敢面对并拥抱变革，才能做出这些改变。这些领导者可以设定期望，并让大家理解在其支持下医生可以把握住实施创新、造福患者的机遇。共同关注患者需求的医生-管理层合作蕴含着巨大力量。这种方法包括将治疗团队的所有成员凝聚在一起，发现关键问题，然后设计和检验解决方案。几个关键步骤如下：

1. 将医生参与、管理层支持和行医文化协调一致，从而实现变革

基本上每个医疗机构都有患者治疗至上的使命宣言。让医疗机构的每个人铭记这一使命可能会激发和支持以患者为中心的变革。如果医疗机构有由医生担任领导的传统，则其在推进这一进程方面具有明显优势。一旦执业医生同意某些原则值得为之奋斗，行政领导就会顺其自然加入这一进程。

2. 聚焦创新

个人执业、专科团队和医院几个层面都需要将医学的关注点重新放在人身上，而不是放在财务业绩上。医生领袖可以努力达成以下共识：时间和协同方面的问题值得解决，而且能为发现新方案提供机会。所需的变革幅度和类型将取决于医疗机构的自身状况。

3. 让团队所有成员参与其中，重新思考他们的职务和技能

重构医疗流程所需的时间和精力取决于团队成熟程度。只要在团队建设过程中给予足够的时间和信任，从约诊秘书到护士和医生的每个人都能带来有助于实现有效变革和协作的观点和见解。团队所有成员都应该得到相应支持，以保证人尽其才。在临床实践重构方面付出的努力可带来迭代改进，并使各方致力于在实现更好的解决方案方面持续投入。

4. 甄别阻止成功的关键障碍

技术应该促进医疗机构取得成功，但电子病历却带来了实用性等问题，以及工作流程和培训方面的难题。其中每项难题都需要特殊关注和资源，但只要医疗团队广泛参与，可以设计出解决方案。

人工智能、机器学习和自然语言处理为患者分流、排期、医嘱录入和文档记录提供了解决方案，但它们各自也有上述难题。如果能够使医疗团队协同合作寻找解决方案，那么技术就有可能成为工具，发挥其应有功能，而不是成为障碍。这样医生就可以卸下病历审核、医嘱录入和文档记录等工作负担，从而有更多时间诊治患者。

5. 设立协调医生一职

建立跨学科团队和信任是至关重要的第一步。如果能让专科医生团队关注如何最好地满足患者需求，则可能有助于解决地盘之争，改变起相反作用的工作模式。医疗机构可根据具体病例决定指定哪位医生担任协调医生。

6. 与医疗管理层建立合作关系，取得长期支持

临床实践重构方面的工作往往比预期的更加困难和耗时。即使是团队合作已成为基本原则的梅奥也必须持续为团队合作所需的时间提供支持和资源，在制度上优先安排，而在如今注重工作效率和诊治患者数量的环境下，时间永远是稀缺之物。相关资源（例如指导临床实践重构的顾问、研讨会和工具）也需要制度上的支持。医疗管理人员（特别是研究型医院的管理人员）应该理解改变管理模式和医疗服务的研究需要持续的资源投入，而且应该为其提供支持。

7. 动员专科团队转变支付模式，适当回报额外医疗服务

这些转变可以在医院级别进行，例如重新设计工作日程和模板，使其具有一定的弹性，这种弹性可以依据个人约诊类型，也可以依据医生的门诊半天工作日设定。当然，最终需要医疗费支付方转变支付模式，但这比较困难。

如果要转变支付方的支付模式，使其纳入诊疗患者投入的时间和协调医生的付出，我们将需要验证新的指标，包括诊断速度和准确度在减轻医疗碎片化方面的效果，适当应用诊断检查在降低成本方面的效果，让医疗团队各成员（包括专科医生团队）采用新型随访方式（必要的情况下利用远程医疗和数字联系方式）在改善患者依从性和结局方面的效果，以及衡量患者和医生满意度的新指标。

领导变革

领导变革可能很难，但明显有利于患者的变革比旨在提高财务业绩的变革更有可能取得成功。动员医生和管理层减轻医疗碎片化（这样做对患者和医生都明显有益）将加强医疗机构的文化、参与度、品牌力量和财务业绩。如果规划合理，并被医生和其他参与者接受，则重新设计的系统将顺利运行。正确的事将成为易做的事。

创建高质量、可持续的医疗系统需要实质性变革，这些变更需要深思熟虑、全社会的意愿和毅力。医疗专业人员本应是解决医疗问题的核心，但由于外部因素侵蚀了患者-医生关系的核心地位，他们已逐渐退居被动位置。积极的医生领袖可以代表医疗专业人员的声音，并且在医疗机构、专业团体和医疗学会中为患者的福祉发声。我们可以与政府、医疗费支付方、生物医药公司、投资方、慈善家和公众合作，使医疗系统在患者和医生双方看来均可更好地运行。

本人天生乐观，因此相信美国社会渴望建立一个令人羡慕且可持续的医疗系统，而且终将优先考虑并实现这一目标。始终关注患者的需求和合作带来的益处可能看起来有些过时或怀旧，但诊治病患仍然需要在信任、证据、经验和技术的基础上进行人与人之间的沟通。患者医生关系对于治愈病患至关重要，也为我们的职业和人生带来意义和目的。