不限户籍、不限年龄、不论有无既往症、无需等待期、无需体检……12月28日，经惠州市人民政府同意，由市医疗保障局主导，市卫生健康局、市金融工作局、惠州银保监分局联合指导的“惠医保”项目正式启动。惠州市副市长李俊玲，惠州市医疗保障局局长赖蓉等参加启动仪式。

    据悉，“惠医保”项目由中国人保财险、平安养老、中国人寿、太平养老4家保险公司联合承办，覆盖全体惠州基本医保参保人，是惠州目前唯一一款普惠型商业补充健康保险，将于2021年1月5日正式上线。惠州医保参保人60周岁以下人群仅需缴费150元/人/年、60周岁以上人群仅需缴费200元/人/年，即可在享受惠州市基本医保待遇的基础上再进行赔付，重点报销医保目录内个人负担费用以及医保目录外的合规自费医疗费用，保障额度各100万元。

    “‘惠医保’项目是商业健康保险的一次革新，作为普惠型商业医疗补充保险产品，是医疗保险制度的有效补充。”李俊玲表示，“惠医保”项目是推动基本医疗保险和商业健康保险互补衔接的重要一步，将更好地满足惠州人民多样化的健康保障需求。

    ●南方日报记者 廖钰娴

    政府主导设计，覆盖惠州全体基本医保参保人

    据惠州市医疗保障局统计，惠州市包括职工医保和居民医保在内，共有超过400万基本医保参保人。尽管基本医疗保障已经能满足大多数百姓的基本医疗需求，但是医疗保障制度“保基本”的定位，难以满足人民群众更加多元化、多层次的健康保障需求，仍然存在个人医疗费用负担较重的现象，存在因病致贫、因病返贫的风险。

    在社会基本医疗保险以外，开发更多补充医疗保险，成了不少人抵御因病致贫风险的迫切需要。记者了解到，此前，惠州曾经出台过相关规定，允许使用职工医保个人账户余额购买商业健康保险。然而，面对琳琅满目的健康保险产品，人们往往不知该如何选择。

    与以往的商业健康保险产品相比，“惠医保”的政府主导特征显著。赖蓉表示，“惠医保”推出的初衷是贯彻落实国家《关于深化医疗保障制度改革的意见》及惠州市委、市政府《关于促进中医药传承创新发展实施方案》的文件精神，推进和完善惠州市多层次医疗保险体系建设，通过紧密衔接惠州市社会基本医疗保险和大病保险体系，为市民提供高额度的医疗费用保障。

    惠州市医疗保障局相关负责人介绍，“惠医保”由惠州市医保局主导设计，与惠州市卫生健康局、金融工作局、中国银保监会惠州分局联合指导，由中国人保财险、平安养老、中国人寿、太平养老4家保险公司联合承办，可覆盖全体惠州基本医保参保人。

    “只要是惠州市基本医疗保险参保人且参保状态正常，即可购买惠州‘惠医保’。”中国人民财产保险股份有限公司、广东省分公司副总经理沈宁介绍，“惠医保”的参保人因病或因非第三方责任所受伤害就医时产生的住院医疗费用和特定门诊费用，经惠州市基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销后，总保额超过200万元。

    “与纯粹的商业健康保险产品相比，‘惠医保’没有参保门槛，唯一的要求就是参保人必须为惠州基本医保参保人。”惠州市医保局相关负责人介绍，惠州400万名社会基本医疗保险参保人，按照自愿原则，都可以参加“惠医保”，不限户籍、不限年龄、不论有无既往症、无需等待期、无需体检。

    最低150元享全年保障，一站式服务免“跑腿”

    惠州市医保局相关负责人介绍，“惠医保”投保时间为2021年1月5日至2月5日，惠州医保参保人60周岁以下人群仅需缴费150元/人/年、60周岁以上人群仅需缴费200元/人/年，即可获得社保范围内个人自付比例额度最高报销100万元、社保范围外自负比例部分和自费部分额度最高报销100万元的保障额度，其中，前者起付线为1万元，后者起付线为1.2万元。

    “惠医保”具体如何发挥作用？上述负责人举例解释说，市民刘先生今年51岁，为惠州市基本医保参保人，并于2021年1月参保“惠医保”。2021年3月，刘先生感觉身体不适，经某三甲医院检查，因心脏病复发到心血管内科住院治疗。住院期间，刘先生接受了手术等相关治疗，共产生费用53万元，其中，社会基本医疗保险政策内费用为41万元，剩余为自负、自费药品及其他费用共计12万元。基本医保和大病保险支付39.5万元，个人还需支付13.5万元。

    参保了“惠医保”的刘先生，按照理赔细则，将在基本医疗费用、自费合规药品及检验检查费用上为刘先生额外报销共6.2万元费用。这样一来，刘先生个人需要支付的费用降至7.3万元，节省了近46%的医疗费用开支。

    在结算方面，“惠医保”实行“一站式”服务——在惠州市医保定点医院住院，参保人出院时先行支付“惠医保”报销医疗费用，之后承办机构依据医保结算系统数据将个人先行支付的费用，直接支付到本人或监护人社保卡金融账户或银行账户中。

    在这一过程中，参保人除特殊情况以外无需提交纸质资料，大大优化了普通商业保险理赔申请流程，最大限度减少了“跑腿”的麻烦。

    惠州市医保局相关负责人介绍，1月5日起，惠州市基本医保参保人可关注惠州市医疗保障局官方微信“惠州医保”或产品专属微信公众号“惠州惠医保”进行参保。值得注意的是，职工综合医保参保人还可以通过在线激活个人医保电子凭证，使用职工医保个人账户余额为自己和直系亲属（配偶、父母、子女、配偶父母等）缴费参加“惠医保”，待遇保障时间为每年1月1日至12月31日。

    覆盖政策内外费用，适用罕见病和中医药诊疗

    “‘惠医保’产品保障边界清晰，覆盖医保政策内外费用，对各类罕见病及其他特定疾病患者、中医药‘治未病’等进行保障，普惠惠州参保群众，提升多层次医疗保障水平。”赖蓉介绍，“惠医保”属于普惠型的商业补充健康保险，作为一款面向全体惠州参保人的民生保障产品，集公益性、普惠性、创新性于一身，具有一般商业保险所不具备的特色。

    与惠州周边城市近年来推出的政府主导补充医疗保险产品不同，“惠医保”除了对医保政策内外的医疗费用进行赔付以外，还增加了中医药“治未病”特色保障、6周岁以下儿童关爱保障和特定疾病患者护理服务。以中医药“治未病”保障为例，参保人在指定机构科室治疗产生的合规门诊医疗费用，年度个人支付超过1000元后，将按单次最高70元的限额报销，年累计限额500元。

    赖蓉表示，这些特色保障服务，将有效满足人民群众更加多元化、多层次的健康保障需求。“惠医保”项目的正式启动，也标志着惠州在“基本医保—商业健康保险”融合发展上迈出关键一步，医疗保障层次更加丰富，医疗保障体系更加完善，对提升社会事业管理水平、提高医保参保群众保障水平意义重大。惠州医疗保障部门将持续关心、指导“惠医保”业务开展，做好信息互联互通和信息共享，实现医疗费用报销“一站式”服务，帮助解决项目推进中遇到的问题，进一步减轻参保人大病就医负担。

    一图读懂“惠医保”保障内容

    一、主要保障范围

    个人自付比例部分保障（医保政策内）

    惠州医保参保人60周岁以下人群仅需缴费150元/人/年、60周岁以上人群仅需缴费200元/人/年，即可在享受惠州市基本医保待遇的基础上再进行赔付。参保人就医时产生符合医保规定的住院医疗费用和特定门诊医疗费用，经惠州市基本医疗保险报销后，按规定应由个人支付的自付比例部分（含住院起付标准、特定门诊），起付线1万元，按95%报销，年累计报销限额100万元。

    个人自付比例部分和自费部分保障（医保政策外）

    经基本医保报销后，由个人支付的自付比例部分和自费部分的住院医疗费用（不含住院起付标准、特定门诊），实行分段累计的阶梯式报销方式，即1.2万元（不含）至10万元（含）按50%报销；10万元（不含）以上按70%报销，年累计报销限额100万元。参保居民医保的，超过居民医保基金最高支付限额的医疗费用按10%报销。

    罕见病患者医疗保障

    罕见病参保人在境内医疗机构就医产生的费用，经基本医保及前述两项报销后，剩余个人支付2万元（含）以上部分，按50%报销，年累计报销限额20万元。

    二、特色附加保障

    中医药“治未病”特色保障

    参保人在指定机构科室治疗，产生符合《中医诊疗服务特色项目表》规定的门诊医疗费用，年度个人支付超过1000元后，按中医诊疗特色服务项目支付标准报销，单次限额70元，年累计限额500元。同时可免费使用线上AI问诊和体质辨识。

    6周岁以下儿童关爱保障

    6周岁以下参保人，在监护人为其选定的普通门诊定点医疗机构产生门诊医疗费用，超出门诊医保基金的年度支付限额后产生的门诊医疗费，按55%报销，单次限额70元，年累计限额500元。

    特定疾病患者护理服务

    对失能或半失能等特定疾病患者，在指定专业护理机构进行护理产生的护理服务费用，享受九折优惠，年累计优惠额度500元。

    整理：南方日报记者 廖钰娴