参保须知

01、哪些人可以参保“临沂保”？

答：临沂市城镇职工医保参保人、临沂市城乡居民医保参保人均可参保。包括公务员、企业职工、退休人员、农民、学生、学龄前儿童等。

划重点：不限户籍、不限年龄、不限职业！非临沂市户籍但有临沂医保的也可以参保！

02、请问在哪里可以查询我的医保参保情况？

答：①可通过“临沂医保”微信公众号—医保服务—医保业务自助办理—个人参保信息；

②带上身份证和社保卡到临沂医保经办机构现场查询。

03、临沂市范围包括哪些区（市）县？

答：临沂市范围包括兰山区、罗庄区、河东区、郯城县、兰陵县、沂水县、沂南县、平邑县、费县、蒙阴县、莒南县、临沭县、临沂高新技术产业开发区、临沂经济技术开发区、临沂临港经济开发区3个区9个县和3个开发区。

04、带病人员，可以参保吗？如何理赔？

答：可以参保。

临沂保为惠及更多临沂市民，不论既往是否有疾病，也不论是何种疾病都可以参保。

带病人员可以按相应的保险责任来申请理赔。

脊髓性肌萎缩SMA罕见病既往症患者，要求已参加临沂市基本医疗保险，并取得临沂市户籍满3年；或已参加临沂市基本医疗保险，取得临沂市户籍、年龄不满5周岁，其生父母一方取得临沂市户籍满3年，才可申请理赔。

05、以前参加过临沂市医保，现在没有参加了，可以参保“临沂保”吗？

答：若目前参保状态不是临沂市城镇职工基本医保或者临沂市城乡居民基本医保，则不能参保。

保障内容

06、“临沂保”的保障范围是什么？

责任一：基本医疗保险范围内住院医疗费用保障

在保险期间内，被保险人因疾病或意外发生的，经医保定点医院诊断并接受住院治疗（包含门慢、门特），对于该被保险人因此支出的必需且合理的、符合临沂市基本医疗保险报销范围内的医疗费用，经临沂市医疗保险报销后剩余的个人自付部分。

以参加社会基本医疗保险身份投保，但未以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，不予报销。

责任二：基本医疗保险范围外特定高额药品费用保障

保险期间内，被保险人经指定医院的专科医生诊断并开具处方，在指定医院或指定药店购买符合《临沂保特定高额药品目录》的药品并在限定支付范围内发生的费用。

①上述责任一在保险期间内，个人累计支付超过年免赔额的，超出部分无既往症患者按80%比例予以报销，既往症患者按30%比例予以报销。

②上述责任二在保险期间内，个人累计支付超过年免赔额的，超出部分无既往症患者按80%比例予以报销，既往症患者按30%比例予以报销。

上述两项责任在保险期间内最高报销额度分别为100万元。

07、什么是约定既往症？

既往症是指被保险人在保险合同生效前（2021年6月1日前）已罹患以下疾病：

1、针对“基本医疗保险范围内住院医疗费用保障”

恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）；严重肝肾疾病、心脑血管、糖脂代谢疾病、肺部疾病（详见投保须知）；及系统性红斑狼疮、瘫痪、再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎。

2、针对“基本医疗保险范围外特定高额药品费用保障”

恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）、脊髓性肌萎缩SMA罕见病。

08、保障开始时间是什么时候？

答：“临沂保”保障开始时间为2021年6月1日零时起至2022年5月31日二十四时止；

个人电子凭证会在参保缴费期结束后出具，预计在6月30日左右完成，但保障生效开始时间均是2021年6月1日。

09、免赔额是什么？

答：保险责任一年度累计免赔额2万元，保险责任二年度累计免赔额2万元。责任一与责任二的免赔额分别计算，不共用。

免赔额具体含义是：指一个保单年度内属于保障责任范围的，保险公司不予报销需要被保险人自己承担的金额。在社会医疗保险报销的部分不计入免赔额，职工医疗互助或其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，可以计入免赔额。

10、生育费用是否属于“临沂保”报销范围？

答：生育不在保障范围内，但对于生育过程中产生的并发症，所导致的医疗费用属于基本医保范围内费用的部分，属于“临沂保”保障责任一（医保范围内费用）的保障范围。

11、门诊可以赔付吗？

答：在指定医院（含门诊部）购买的符合责任二《临沂保特定高额药品目录》支付范围内的药品费用可申请理赔。

12、指定医疗机构是哪些？

答：1、保险责任一的指定医疗机构指：中国大陆境内社会医疗保险定点医疗机构

2、保险责任二的指定医疗机构指：处方开具的指定医院为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）三级公立医院或保险人认可的医疗机构（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室）。

如何参保

13、个人如何参保“临沂保”？

答：市民关注“临沂保”微信公众号后，点击底部菜单栏“参保入口”，即可在线快捷参保。

14、企业如何参保“临沂保”？

答：企业可PC端登录https://www.ytbxjj.com/spcare-products/enterprise-products/?sources=1102610101&skuCode=200000921&saleChannelId=754ec70a730552a3-30ed16b5692c0caa ，一键上传参保名单，具体流程可关注“临沂保”微信公众号，点击底部菜单栏-参保须知-企业参保须知。

15、参保期限是否有要求？

答：个人参保：2021年4月13日-2021年6月10日；

企业参保：2021年4月13日-2021年6月10日；

请尽快参保。

16、参保后如何查询个人订单？

答：关注“临沂保”微信公众号，点击底部菜单栏“个人中心”-“订单查询”，即可查看。

17、为什么购买成功后个人订单页显示“待承保”状态？

答：“临沂保”的生效期是2021年6月1日，预计在6月30日左右完成承保，之后再查询订单就会更新为“保障中”，并不影响产品的保障开始时间。

18、不符合参保条件的人参保成功后，如何申请退费？

答：本产品只面向临沂市基本医保参保人员开放，如果您不满足以上参保条件且已参保成功，建议申请退费。

退费路径：参保开放期内，在“临沂保”微信公众号-底部菜单栏“个人中心”-“订单查询”中，找到订单，拉至最底部直接点击“我要退费”。操作成功后，资金会在1-5个工作日内原路退回，具体到账时间以银行到账时间为准。

19、“临沂保”如何取消自动扣费？

1、打开微信，点击右下角的“我”；

2、选择“支付”选项；

3、点击右上角的“...”；

4、点击“扣费服务”，选择“城市惠民保障保费微信自动扣缴”；

5、点击“关闭服务”，即可取消“临沂保”自动扣费设置。

（注：如果关闭，可能会导致在次年出现保障中断的问题）

20、个人参保成功后是否有保单和发票？

答：本产品仅提供电子凭证。产品生效之后可以看到电子凭证，可以在“临沂保”公众号查看。电子凭证上有保障内容、被保险人信息、承保公司等信息，不影响理赔。

如何理赔

21、医保报完了，或职工工会互助、其它商业健康医疗保险理赔过了，和“临沂保”理赔有冲突吗？

答：没有理赔冲突。

“临沂保”紧密衔接临沂医保，在医保报销的基础上可以再报销一部分医保报销范围内的个人负担费用。

职工工会互助或其他商业报销的符合本产品赔付条件的金额可以抵扣我们产品的免赔额，您可以在经职工工会互助或其他保险产品理赔后，再向“临沂保”申请理赔。

22、理赔申请时间从什么时候开始？

答：保险公司完成保单承保后即可申请理赔，预计申请开始时间在2021年6月下旬，具体时间以“临沂保”公众号开放理赔申请入口的时间为准。

23、异地就医如何理赔？

答：医保报销范围内医疗费用（保障责任一）的异地就医约定：

1.已办理医保异地就医或异地转诊备案的，在临沂市外医疗机构（仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院）就医，可正常申请理赔；

2.未经异地就医或异地转诊备案转往临沂市外定点医院的，医保报销范围内医疗费用（保障责任一），报销比例在原报销比例基础上降低20%；

3.在非社会医疗保险定点医院所产生的医保报销范围内医疗费用（保障责任一）不予报销。

24、责任一是包含社保定点中的私立医院吗？

答：只要是中国大陆境内的社会医疗保险定点医院都可以就诊，发生的符合产品责任的费用都可以申请理赔。（基本医疗保险的定点医疗机构，可通过各地医疗保障行政部门官网查询。）

个账扣缴

25、医保个人账户是什么？

答：基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

个人账户以个人缴费基数（退休人员以本人养老金）的一定比例按月划入，其中个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人账户，其余部分由用人单位缴费部分划入个人账户。

26、如何查询临沂市医保个人账户余额？

答：您可以通过

• 从支付宝的市民中心，选择山东，点击医保进行查询；

• 进入“临沂医保”微信公众号-医保服务-医保业务自助办理-个人信息查询-个人账户余额；

• 下载“临沂医保”APP进行查询；

• 带上身份证和社保卡到临沂医保经办机构现场查询。

27、医保个人账户如何支付本产品？

答：参保缴费期间投保人（或缴费人）先自行预付保费，参保缴费期结束后由投保人（或缴费人）职工医保个账按规定代缴，代缴成功后预付的保费将原路退回。

注：由医保个账成功代缴保费的，保障生效之后不可申请退保。

28、如何开通“医保个账支付预约”功能？

答：购买人可以在订单支付成功后跳转的支付结果页面开通，或在“临沂保”公众号下菜单栏-参保查询-订单查询，进入订单详情页面进行操作。

29、满足医保个账扣缴的条件有哪些？

答：

（1）投保人（缴费人）拥有临沂市职工医保个账；

（2）投保人（缴费人）投保的被保险人为临沂市职工医保和居民医保参保人，扣缴范围为本人、配偶 、子女、父母（包括配偶父母）；

（3）投保人（缴费人）的医保个账余额足额。

特别说明：请您确保购买本产品时提供的证件号与临沂医保参保时证件号一致，以免影响医保个账扣缴。

30、医保个账不足额怎么办？

答：当投保人（缴费人）的医保个人账户余额不足为所有预约医保个账支付且符合参保资格的被保险人付费时，以扣缴最大人数的整数为准，剩余默认为购买人为被保险人自费购买。

31、如您想开通“医保个账支付预约”功能，但不清楚自己是否满足个账扣缴条件。

答：建议您开通此功能，我们会在参保缴费期结束后统一进行资格校验。

如您的医保个账扣缴不成功，将默认您为符合参保资格的被保险人自费购买。如您投保的被保险人不是临沂市医保参保人，则不符合本产品参保资格，将在参保缴费期结束后进行统一退费处理。

32、其他城市的职工医保也有个人账户，是否可以预约医保个账支付？

答：不可以。仅限于临沂市职工医保个人账户。但其他城市的人员可以为临沂医保参保的家属自费购买。

33、如您只想为您投保的部分被保险人开通“医保个账支付预约”。

答：支付成功后，您可以在“临沂保”公众号下菜单栏-参保查询-订单查询进入订单详情页面，在被保险人子订单中分别进行操作。

34、什么时间进行医保个账扣缴？

答：在参保缴费期结束后两个月内进行一次医保个账扣缴及退费。

其他问题

35、产品的承保公司是哪家？

答：本产品由中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司、中国人寿保险股份有限公司临沂分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司、天安财产保险股份有限公司临沂中心支公司、中华联合财产保险股份有限公司临沂中心支公司、太平财产保险有限公司临沂中心支公司、阳光财产保险股份有限公司临沂中心支公司、中国人寿财产保险股份有限公司临沂市中心支公司、安诚财产保险股份有限公司临沂中心支公司、国任财产保险股份有限公司临沂中心支公司、中路财产保险股份有限公司临沂中心支公司、平安养老保险股份有限公司山东分公司、建信人寿保险股份有限公司临沂中心支公司、太平养老保险股份有限公司山东分公司、利安人寿保险股份有限公司临沂中心支公司（排名不分先后）共同承保。

36、“临沂保”明年可以继续参保吗？

答：“临沂保”项目力求稳定、持续发展。在下一年参保期，相关续保信息将提前在“临沂保”微信公众号上公示。请持续关注“临沂保”公众号，并以“临沂保”公众号公示的信息和通知为准。

37、“临沂保”明年的保费会有变化吗？

答：根据本年度实际赔付和运营情况，明年的保费可能会有略微浮动，在保证项目稳定可持续的情况下，经政府指导后，再进行相应的调整。同时，在第二年参保期到来前做公示，还请您密切关注“临沂保”微信公众号，及时了解项目最新动态。

来源：临沂保