药品是一种特殊的商品。药品既是一种个人产品，用于治疗个人的疾病，但同时也是一种公共产品，如新冠疫苗。因此，药品的定价既是一门科学，也是一门艺术。药品价格可以由供方垄断，特别是独家创新药物；也可以由需方垄断，如仿制药品或过专利期原研药的带量采购就是一个例证。
仿制药的定价主要是基于成本定价或成本加成定价；创新药由于临床疗效好，能够满足未满足的需要，又有专利保护，所以应该遵循价值定价的规律(value-based pricing，VBP)。特别应该关注的是比较创新药物的治疗附加效益。
价值评估意义
传统的价值理念是从临床价值、经济价值、社会价值、病人价值四个方面来阐明创新药品的“价值”，也就是所谓的“性价比”，即成本的投入和健康结果的比值，俗话说“用最小的投入获得最大的产出”。
在药物经济学评价中，药品的价值一般用增量成本效果比值（ICER）表示，也就是一个质量 调 整 生 命 年 需 要 花 费 的 成 本 (cost perQALY)。美国学者提出的药品价值评价框架(US Value Assessment Frameworks, VAFs)，主要为上述成本和 QALY 值外，这里主要介绍一些新价值维度（表 1）。
创新药物给患者带来了生存的希望价值和对新疗法的知晓价值，同时对未来研究方向具有科学的溢出效应。医疗保险的价值对新药的报销与补偿具有重要的作用，不仅解决了治疗的公平性问题，而且可以防止患者治疗的疗效和因病引起财务风险的不确定性。这里重点介绍的是如何根据疾病的严重程度给予不同的增量效果的阈值。
近年研究认为应该将疾病的严重程度(PS分值)列入 ICER 阈值的考虑中。可采用比例差额法（proportional shortfall method）的 PS 分值来表示。这种方法的原理是将病人因某种疾病在其剩余生命中造成的平均健康损失，与病人在没有该疾病的情况下可能拥有的全部潜在健康相比，PS 分值在 0（没有健康损失）和 1(全部健康损失) 之间。如指甲霉菌病 PS 值只有0.02，高胆固醇血症为 0.25耀0.49，乳腺癌转移病情较重，PS 值为 0.86。
Schurer M 等人（2022）报告荷兰将疾病的严重程度列入 ICER 阈值的考虑中，将 PS 值分成三类：0.10耀0.40 ICER 值时意愿支付价格（WTP） 定为€20,000/QALY，0.41耀0.70 ICER值为€50,000/QALY，0.71 耀1.00 ICER 值为€80,000/QALY。另外还要看对医保预算的影响（BI），上市后三年间是否每年超过 1000 万欧元的销售额，如果超过就要降价。另外还要从社会角度定性技术评价，包括报销的必要性和补偿的可行性。
近年来药物经济学评价不仅要看药物治疗时对卫生部门的影响，还要看对非卫生部门的社会影响，如罹患的疾病对劳动生产率、消 费、社会服务、法律或犯罪、教育、住房、环境等方面的影响。从社会角度进行价值评价时还应考虑对患者和照护者的时间成本。
成本效果阈值测定
测定不同干预措施的相对成本效果阈值（CET）可用不同健康效果的矩阵表示，如获得的生命年（LY）、获得的 QALY 值、避免的伤残调整生命年（DALY）值。阈值一般反映一个国家卫生保健预算的限制。各国经济发展水平不同，如印度人均 GDP 为$7000；我国 2021 年的人均 GDP 为预80,976 元（相当于$11,887 美元)：欧盟27个国家人均 GDP在 € 20,000 耀 € 50,000 范 围 内 ， 平均为 €40,000。
根据2015-2020全球健康成本效果分析登记数据库的报道，在中低收入国家 713 项干预措施中，84.3%报告是采用了1耀3 倍人均GDP 作为阈值指标（GDP-based CET）。
药品评价阈值的分类一般可分成三类：一是世界卫生组织提出的以人均 GDP 为阈值标准。一个DALY 小于 1 倍人均 GDP 为极度有效，在 1耀3 倍人均 GDP 之间为有效，反之超过3倍人均 GDP 则为不予补偿。第二种标准是采用健康机会成本的阈值，一般为每一个 DALY0.5 人均 GDP。第三种是意愿支付的阈值评价健康效益的社会价值。
在中低收入国家，成本效果的阈值主要运用 WHO 提出的以 GDP 为基础的阈值 （1～3人均 GDP），辅以健康机会成本阈值和意愿支付阈值。
多适应症药物定价
多适应症药物是指一个药物有治疗多种情况、多种疾病或疾病不同时期(一线、二线、三线)的作用。多适应症药物是目前常见的一种现象，2003-2014年间60%新分子化合物（NME）有多适应症的指征。2014年，88个抗肿瘤药物中55%为多适应症药物，到2020年增加到75%，平均每个药物有2.8个适应症。多适应症药物的数量今后将会不断增加，迫切需要找到一个适宜的定价和补偿方式，既有助于增加患者用药的可及性，又能激励药企研发的积极性。
多适应症药物也给定价和医保补偿带来很大的挑战，因为药物在不同适应症之间临床疗效和成本效果分析结果不一。最近经济合作与发展组织（OECD）研究发现，抗肿瘤药物中的多适应症药物对不同肿瘤有不同的临床效果，以曲妥珠单抗(Trastuzumab)为例 ，在治疗 HER2 阳性的早期和晚期转移性乳腺癌病人的临床成本效果有很大差别，因此，单一的价格似乎很难反映药物的真正价值。
国际经验说明多适应症药物的定价对药企是一个很大的挑战。多适应症药物的定价往往决定于第一个上市适应症的价格，如果首次上市的是一个低价值的适应症，那么以后在申请高价值的适应症时可以获得比较高的价格；反之，就只能降价。
国际上按适应症为基础的定价(IBP)有以下三种类型：第一种是按每个适应症用不同的商品名，制定不同的价格；第二种是对所有适应症按单一的权重平均定价，类似于我国的情况，也是目前多适应症药物定价中常用方法；第三种情况是药企按最高价值适应症来定价，以便获得利润的最大化，但这种方法对低价值的适应症显然是价格偏高的，在有多种药品价格竞争的条件下更是如此。
多适应症药物的定价在不同国家有所不同，最终取决于政府的政治意愿以及不同利益相关部门之间的合作和共识。不同的适应症药物的定价方法有待长期观察，需要在实践中调查测定其影响情况。
按适应症定价的理论基础是可以防止单一定价的效率低下。总之，一个药品适应症的数量，可以影响到价格，从而在适应症层面影响到患者的获得性和药品之间的竞争性。药品的开发和上市的战略决策可以受到不同适应症之间的价值和价格潜能的驱动，也会影响到上市后适应症推出的顺序。
抗肿瘤药物的联合应用(如化药和免疫治疗)比单药治疗可以使患者受益并延长存活时间。各国资料证明肿瘤药物联合用药要比单个药品被医保批准报销的时间要长，特别是组合药物来自于不同药企。
支持多适应症抗肿瘤药物联合用药的可及性有三个原则：一是对联合用药要进行价值评估，看作一个单独药物要与标准治疗方法进行比较；二是西方国家对联合用药的回扣情况是保密的，不同组合的用药其回扣也不同；三是需要跟踪多适应症药物的联合使用情况。
需要建立一个对每一种适应症的临床结果和风险的信息系统，它们是实施以适应症为基础定价的必要条件。此外，国外的经验证明通过医保药品的价格谈判可以获得一个多年的、多适应症的保密和统一的价格，值得我国借鉴。
本文原发于《医药经济报》融媒体平台
作者：复旦大学公共卫生学院 胡善联教授
