SMArtCARE平台由德国、澳大利亚、瑞士的共58家神经肌肉病中心参与，至2021年11月的统计显示，已注册有接受不同治疗、年龄各异的5q-SMA患者1190例。为在患者常规就诊期间收集真实世界数据，开始治疗的两个月后，接受诺西那生钠（Nusinersen）治疗的患者将每四个月到访门诊，中心采取符合SMA国际管理共识的标准化病例模板，重点评价患者运动功能；因为这项评价并非强制性的，难免有患者数据不齐全。

所有纳入此次分析的患者在初始治疗时都仍有独立步行能力，相当于SMA-3的表型但排除失去运动功能的患者；以18岁为年龄界线，分为儿童组和成年组。独立步行能力按WHO标准定义，即在无任何人或物的帮扶下，能保持背部挺直地行走5步。主要分析指标为6分钟步行距离(6MWT)，在患者进行步行测试前要求至少休息了10分钟，以≥30m为达到临床意义。同时还安排了HFMSE运动量表和RULM上肢测试。HFMSE包括33项，66分为最高分，代表运动功能最好，≥3分的变化即有临床意义。RULM包括20项，关注上肢功能的评价，总分37，≥2分即有临床意义。随着治疗时间增加，还将评估患者对呼吸支持或鼻饲管的需求，以及疲劳、死亡等的发生情况。

 表1. 患者基线特征

最终来自38家中心的231例患者被纳入分析。如表1所示，成年组患者开始接受治疗的平均年龄接近37岁，但他们的平均发病年龄约为11岁；儿童组的平均发病年龄为3.4岁，平均治疗年龄为8.5岁；这说明越早期发病的患者越快失去了运动功能，而晚期发病患者的运动功能自然保持达10-20年。在38个月的观察期内，3例（1.3%）停止了诺西那生钠治疗，14例（6.1%）失去随访，缺少治疗12个月后的数据。受COVID-19影响，17例（7.4%）曾出现6个月以上的随访中断。

 6分钟步行距离(6MWT) 

在观察期内，儿童组、成年组患者的步行距离均获得改善。以治疗后第38个月与基线比较，儿童组整体步行距离增加了39.3m，成年组增加了24.4m。各组6MWT随时间的变化如图1-A。如果仅分析基线和38个月时都有步行距离测试的患者，儿童组平均增加了83.0m(n=18)，成年组平均增加了46.0m(n=27)。31 (27.2%)例儿童患者和31(26.5%)例成年患者的步行距离改善≥30m。其中5例成年患者曾出现步行距离减少。2例具有3个SMN2拷贝数的儿童患者在7.5-10岁时失去了独立步行能力，此时距开始诺西那生钠治疗分别为13.5和25.8个月，其中1例改用利司扑兰治疗。

图1.  6MWT的时间变化曲线（A）和治疗响应性分析（B）

基线时6MWT≥500m的患者包括9（7.9%）例儿童、18（5.4%）例成人，第38个月各对应为10(18.2%)、9(16.4%)。如图1-B，在前14个月的治疗中，20(19.4%)例儿童、23(21.1%)例成人的6MWT增加≥30m；5(4.9%)例儿童、8(7.3%)例成人的6MWT下降≥30m。推断性分析显示，SMN2拷贝数是唯一显著影响6MWT改善的变量，且患者基线状态越好，如无疲劳，步行距离较高，经治疗后步行距离增加幅度越大。

 HFMSE和RULM评估 

基于第38个月时HFMSE的评估显示，儿童组(+5.3)得分有改善，成年组(– 1.4)基本无变化；38(33.3%)例儿童、42(35.9%)成人的改善幅度达临床意义，但有11(9.4%)例成人的分值下降≥3。基线时分值≥60的患者包括22(19.3%)例儿童、14(12.0%)例成人，至第38个月时，分别对应17(31.0%)、4(7.3%)。

基于第38个月时RULM的评估显示，儿童组(+2.8)得分有改善，成年组(–0.5)基本无变化；27(23.7%)例儿童、17(14.5%)成人的改善幅度达临床意义，仅3(2.6%)例成人分值下降≥2。基线时分值≥35的患者包括34(29.8%)例儿童、79(67.5%)例成人，至第38个月时，分别对应24(43.6%)、31(56.4%)。推断性分析显示，基线分值较低是唯一显著影响治疗响应的因素。

 呼吸和延髓功能 

基线时，无患者需呼吸支持或鼻饲管，但治疗期内3(2.6%)例成人偶尔需接受非侵入性呼吸支持，1(0.9%)例儿童用了大约6个月的鼻饲管。用力肺活量（FVC）在基线和后续治疗均正常、稳定。

 疲劳 

两组患者的疲劳症状都有改善。整体比较可见，第38个月时仅有10(9,1%)患者报告了疲劳，2例儿童，8例成人，而基线时有69(29.9%)例疲劳。

 不良事件 

研究期内，共有40例患者出现50次不良事件(AE），其中32(64.0%)次为住院事件，最常见的AE为腰椎术后综合征(26.0%)、骨折类事件(36.0%)、感染(16.0%)、心脏问题(6%)、疼痛(2%)及其他(14.0%)，无患者死亡；其中16(32%)次AE可归为治疗师原因。

在欧洲和很多地区，诺西那生钠被批准用于任何年龄、类型的SMA患者，但对无需卧床患者的疗效和安全性证据并不多，因为很多医疗报销政策排除了这类患者。本项来自真实世界的患者数据证实，无需卧床的儿童、成年SMA患者在接受诺西那生钠长期治疗中，有助于病情稳定和运动功能的改善或保持，尤其是步行距离的增加有很大机会可达到临床意义。在自然病程下，SMA患者失去行动能力的平均年龄为14岁。本项研究的患者多属于SMA-3b类型，与SMA-3a型比较，疾病进展偏慢，也就容易显示药物疗效。尽管如此，在缺少治疗干预情况下，患者病情逆转的机会很低，这凸显了诺西那生钠治疗的必要。