本文由 王英 编译自：Rodriguezmonguio, R., Spargo, T., & Seoanevazquez, E. (2017). Ethical imperatives of timely access to orphan drugs: is possible to reconcile economic incentives and patients’ health needs? Orphanet Journal of Rare Diseases, 12(1), 1.

孤儿药的社会价值可以通过多种伦理结构来构建。如果社会希望实现总净收益最大化，符合一种经典的功利主义原则（即社会中最多数个体的效用最大化），那么罕见病的成本收益比可能不太有利于获得平等方式中（即个体平等最大化）应该获得的公共资助。实现平等结果的目标，可以建立在达到一个预先确定的健康阈值、一个大致的最坏情况的优先顺序，或者个体资源总量的基础之上。因此，平等主义将为资助孤儿药开发和罕见病治疗的公共资金提供更广阔的基础。另一种选择是，如果一种治疗方法可用，按照救援规则或干预的能力，也可能为公共资源用于资助罕见病治疗的合理性提供一个理由。这一论点的前提是，罕见病患者将及时获得治疗，并将获得这些治疗方法的积极影响。

文献中讨论了资源分配以资助孤儿药的伦理问题，但没有达成一致。在采用不独特的有效性和经济评估测量（例如成本效益）来批准和报销孤儿药方面，患者群体规模本身是否是相关的合理因素，尚未达成社会共识。虽然一些作者认为，围绕公共资助和对孤儿药补偿的特殊地位之争经不起严格的评估，但也已经有其他人指出利用经济评估、政治辩论和社会对话来平衡对孤儿药开发和可及性分配公平的重要性。此外，衡量有效性的结果指标——早亡、质量调整寿命年、达到最低可接受预期寿命，抑或是任何其他拟定指标——仍然不清楚。

平均治疗费用往往会被一小部分需要大量卫生保健资源的患者所扭曲。此外，由于卫生保健需求、治疗类型和费用的高度可变性，对每个患者或每种罕见病的平均费用进行推断具有挑战性。这些考虑，在个体水平上可能也会不同，争论已经不再着眼于一个潜在的获益群体，而是将一个患者的需求优先置于他人之上，这显然与平等概念背道而驰。

在决定将资源分配给罕见病时，患者群体的可识别性也是救援规则的组成部分。患者登记和基因筛选在帮助识别患者方面变得越来越普遍。患者登记提供的数据有价值但也很敏感，因此，需要保护患者隐私，以及透彻理解医疗数据专属使用的伦理和法律含义。在美国，所有孤儿药患者登记都受到联邦隐私保护。不过，在隐私保护方面，罕见病群体可能更容易受到伤害，因为受影响的人群较小，而且疾病通常具有显著特征，这会使他们更容易被识别。

此外，对于罕见病而言，数据所有权变得具有挑战性，因为患者登记的合作模式往往更加复杂，而且数据有潜力带来更有利可图的治疗。在美国和欧洲，政府机构、患者组织和独立健康组织已经努力为患者注册提供了最佳实践。

孤儿药经常用于治疗危及生命的疾病。在这个背景下，生命权被构建为健康权。联合国大会1948年宣布《世界人权宣言》，确立了《欧洲人权公约（1950）》中的生命权。西方国家的宪法权利经常将生命权作为基本道德原则之一。1946年，世界卫生组织首次将“最高可达到的健康标准”的权利写入宪章。从那时起，健康权就被纳入几项国际条约和宣言中，并在大多数发达国家受到宪法保护，但是，值得注意的是美国不在其列。欧洲人权法院（ECHR）将生命权解释为保护对医疗保健的需求。

在Nitecki诉波兰政府（2002）一案中，ECHR处理了对孤儿药治疗资助的需求。Nitecki是一个罹患肌萎缩侧索硬化症的波兰患者，他起诉波兰政府拒绝全额支付他的药物费用违反人权公约第2条。ECHR发现，此案并不违反人权公约，他们宣称因为政府的资助已经超过了治疗费用的2/3。 

罕见病往往会导致残疾。联合国（UN）2006年通过了《残疾人权利公约》，通过承认享有“基于残疾的无歧视最高可达到健康标准”的权利，呼应并扩展了《世界人权宣言（1950）》的理念。《世界人权宣言》赋予人所有权利和自由，并“不因种族、肤色、性别、语言、宗教、政治或其他观点、国籍或社会阶层、财富、出生或其他地位的不同而不同”。然而，直到2006年的《残疾人权利公约》之前，对残疾人的保护都还没有完全明确。

2009年，欧盟理事会认可《残疾人权利公约（2006）》的结论，并于2011年批准该公约。欧盟成员国也制定了他们自己的残疾相关规定。尽管美国在2009年签署了公约，但国会尚未批准该文件。在美国，最相关的残疾立法是1990年的《美国残疾人法案》（ADA）。ADA对残疾人的定义是：“存在身体或精神损伤，因而严重限制一个或多个主要生命活动的人；有历史记载或记录此类损伤的人，或被其他人认为有损伤的人”。此外，严重罕见病患者可能有资格获得额外保护，并根据《美国社会保障法》获得照料。这些条例或它们随后的修正案都没有列出认定残疾的疾病。

在美国，2010年的《患者保护和平价医疗法案》实施了全面的健康保险改革，以改善医疗保险的覆盖范围。虽然该法律中明确提到罕见病和孤儿产品，将临床试验和孤儿产品从其他制药产品销售法规中单列，但该法案没有解决对孤儿药的覆盖。

国家特殊法院的案例已经导向了支持患者卫生保健权利的广泛司法解释。在没有明确法条指导而且患者被拒绝获得治疗的案件中，法庭案例可能用来支持患者获得健康和卫生保健的权利。司法审查方法侧重于挑战那些与特殊患者案例（被认为可能违反宪法和法律框架）有关的法规、政策和行政决策。例如，在R（Rogers）诉史云顿NHS初级保健信托和另一家机构（2006）的案子中，英格兰和威尔士上诉法院发现，拒绝治疗一个独立个体，拒绝都有可能受益于药物的患者们，也许是理性的，但却是不合理的。其他的司法案件也支持患者的治疗权利，就像R（Otley）诉巴肯-达格南NHS初级保健信托（2007）的案子那样。Otley患有结肠直肠癌，她被拒绝支付治疗费用。法院最后裁定她获得支付，理由是：目前没有其他潜在药物治疗方法，由于临床试验结果并不详尽，药物有效性是基于同类疾病其他病人的临床试验得出，无法排除药物对她有效的可能性。

在研究期间，FDA批准最多的孤儿药是治疗血友病(包括所有类型的A和B)和急性淋巴细胞白血病。癌症日益成为孤儿药审批的目标。这可能是一种更细分的药物趋势或者是制药行业试图利用ODA激励来批准用于孤儿药的肿瘤药物的一种手段，这些药物一旦被批准，通常会被用于标签外使用。

根据社会预算约束来相应调整制药公司激励是必要的。即使是在患者很少的罕见病中，孤儿药也是有利可图的。孤儿药患者数量的增加以及昂贵的孤儿药费用的快速增长，给患者、公共项目和私人第三方支付者带来了经济负担。尽管如此，我们并没有找到为了平衡社会优先级而进行资源分配的全盘解决方案。

尽管立法证据表明，有承诺要为罕见病个体患者提供一定程度的护理，但在当前的社会背景下，并没有一个全面的道德或伦理理由来分配这些资源。虽然公平医疗的分配正义和平等主义提供了一些治疗这些疾病的基础，但随着疾病数量和治疗费用的不断增加，仍然没有与如何解决这一长期问题有关的明确的伦理规定。

这个领域交织着复杂的监管、伦理、经济和临床问题，在增强罕见病患者获得安全、治疗有效性和可负担的治疗方面，经济激励和伦理必要性的权衡依然悬而未决。在获得孤儿药之前，由于缺乏患者的健康状况和罕见病的总成本信息，这使得评估孤儿药的成本效益具有挑战性。因此，平衡开发孤儿药的经济激励成本与整体效益和健康结果改善，仍然是至关重要的。否则，就存在加剧市场失灵和长期低效率的风险。

文献围绕这些问题进行了探讨，并评估了1983年《孤儿药法案》的价值。对这项政策结果的鲁棒分析尚未完成，也就是说，还需要关于孤儿药治疗费用、其有效性和对患者以及整个社会长期利益的实证证据。另一方面，对有关产品创新、制药公司的激励机制是否等同于孤儿药的社会价值等问题的关注，将是一个长期的政策挑战。即使社会能够同意孤儿药的社会价值，还会有药物花费之外与个人承受力、接受性，以及健康状况有关的患者需求和治疗费用。

考虑到获批药物所治疗孤儿适应证的异质性，该研究的结果必须谨慎解释。孤儿药资格认定被授予大量药物，用于治疗性质可能非常不同的罕见病。这些罕见病的治疗费用和临床结果也可能差异巨大。尽管存在这些挑战，孤儿药往往代表着患者及其家人们的唯一希望。因此，安全有效的治疗方法的开发和营销，对于解决罕见病群体的健康需求仍然至关重要。

对于罕见病患者来说，不宣传ODA的成功是很困难的，因为1983年之后，孤儿药资格认定和FDA批准的孤儿药数量都在增加。然而，30多年后，我们仍在使用20世纪的基准框架来衡量我们的成功。基于对抑制创新的恐惧，支持者们不愿指出任何缺陷，但超过6500种疾病需要治疗，这些患者未满足的健康需求仍然令人担忧，而且必须实施更有效的激励措施。向罕见病患者提供孤儿药，解决他们的健康需求，是伦理上必要的。

参考文献（略）

原文翻译：王英

校审：曹文东、夏蓓

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