作者：Supriya Bavisetty,1 Wayne W. Grody,2 Shahram Yazdani3

　　原文：https://www.landesbioscience.com/article/23579/full_text/#load/info/all

　　摘要

　　本文探讨美国与欧盟就儿科罕见病所实行的政策，并为今后发展贡献良计。对此，我们以儿科罕见病与公共政策为重，参阅报告23份，立法文件9份。基于欧洲罕见疾病组织(Eurordis)所得5963份调查，我们对治疗结果与满意程度进行评估。美国并无类似调查。通过分析现行政策与调查结果，我们认为美国与欧盟大不相同。美国政策集中于疾病诊断与新生儿检查，欧盟立法倾向于将特殊服务惠及患者。然而，欧美在积极推进新疗法方面皆遇困阻。同时，欧洲罕见疾病组织问卷调查对欧洲就医情况、社会服务使用情况和满意程度等进行评估。在美国并无类似评估。总之，欧美皆需引进评估工具，用以量化护理质量、需求分析和罕见疾病治疗结果。我们建议对如下领域改善评估：就医(主诊与专科)情况、立法支持、舒适护理、临终关怀、社会与财政服务、心理支持与优质疗法。

　　引言

　　近年来，儿科罕见病逐渐受到关注，这归功于公共意识提高与理解增强，也有赖于对常见疾病的把握，消除营养不足，为罕见病症领域立法1-4。尽管确有成果，但儿科罕见病在欧美仍是巨大难题，涉及医疗、社会与经济学。罕见病症令卫生系统与患者群体负担累累，为此，诸多事项有待完成1,5。

　　在美国，影响受众不及20万人的疾病称为罕见病症;在欧洲，影响率低于1/2000的疾病即为罕见病症。虽然单一罕见病症受众有限，但已发现罕见病种类达6800种，总计占人口数8%。在美国，患者总数约为2500万人;在欧洲则近3000万人6,7。80%罕见疾病源于基因问题，资源有限，研究匮乏，经验不均，患者稀数分布甚广6,7。鲜有研究针对有别于成人的儿科罕见病患者需求。然而，50%至75%罕见疾病发于童年，因此值得重视。

　　本文就欧美现行政策进行评估，为今后发展贡献良计。

　　公共政策与罕见病症

　　视罕见病症为公共卫生重点

　　欧美针对罕见病症的公共政策起初由患者组织倡导，旨在寻求治愈方法，改善患者应对能力7。在美国，罕见病症患者获得治愈机会渺茫，由于制药行业研发“孤儿药”市场动力不足。1970年间，美国罕见疾病组织(NORD)(私立组织)推动为孤儿药立法，孤儿药法案得以于1983年通过。法案包括税收折价、提供实验资金与特许医疗市场8。罕见病症研究办公室(ORDR)于1993年成立，隶属于美国国立卫生研究院主任办公室，致力于推动并协调罕见病症研究，支持迎合患者需求的相关研究。籍由2002年罕见病症法案与公共法107-280，该办公室于2002年11月6日取得法定认证。

　　在法国，法国肌病联盟于1958成立，由患者与家属组成，以治疗神经肌肉性肌病，降低患者身体受限程度10。1999年4月，欧洲议会与欧盟委员会通过罕见病社区行动计划，旨在改善受众患者生活质量，优化患者及家属获悉渠道，支持志愿者与专家团队跨国合作11。2003年9月，罕见病症议题纳入公共卫生重点，欧洲议会与委员会通过新社区行动计划，为期六年12。2007年10月，第二项五年计划得以确立，以减少发病情况。2009年6月，欧盟委员会通过罕见病症提案，这标志着诸多法案的最高成就，将罕见病症纳入公共卫生重点，采取社区行动13-15。

　　政策目标

　　医护以患者为中心

　　在美国，美国儿科学会构建了一个医疗家庭模型，以家庭为中心，将现行综合主诊治疗惠及患者，包括有特殊医护需求的患者。为此，学会曾设论坛，用以促进专业护理、教育服务、家庭护理、家庭关怀，和其它重要社会社区服务之间的协作16。同时，在美国，基因联盟(http://www.geneticalliance.org)统筹联系余1000家罕见基因病症患者组织或患者发起的支持小组。

　　与之类似，欧盟集中改善患者护理渠道，并通过罕见病症患者团结计划(RAPSODY)，提高护理质量，改进患者获悉途径，增强社会服务17。在欧洲罕见疾病组织的管理下，另一项名为“罕见!一起来”的计划得以创建，鼓励欧洲各患者组织优化结构，深入建设特定病症联盟18。欧洲所采取的方法为提高患者能力，增进患者网络构建，展开服务。

　　明确特殊医护中心

　　在美国，目前并未统一规定医院或医疗小组团队相当且配有专业辅助服务，用以治疗罕见病症患儿。然而，对这类医院，各州有其规定。例如，在加利福尼亚州，医护服务部确立“特殊护理中心”，通过加利福尼亚州儿童服务部(CCS)与基因缺陷患者项目(GHPP)协作，为患者提供跨科室综合护理19。因此，在大多数州内，学术中心和儿童医院自然是首选。

　　欧盟的做法为，通过“参考中心”与“卓越中心”，为患者提供系统化的标准护理，旨在适其所需，让罕见杂症患者享有专业治疗与服务20,21。目前，欧盟正力求在欧洲范围内，加强各卓越中心的合作22。

　　罕见病症确诊研究

　　美国重点强调通过科研找到罕见病症基因根源，80%此类疾病皆归因为基因问题。美国国立卫生研究院于2002年成立罕见病症临床研究网络(RDCRN),现已有19家研究社加入，涉及罕见病症达90种，分布于97家学术机构，并设有数据与科技调控中心(DTCC)供数据采集与传递23。来自不同中心与科室的研究员通过研究社合作，开展临床研究。早期基因检测——新生儿检查计划——极大促进罕见病症及时确诊，医疗方法得以有效介入，通过与家长沟通而降低疾病出现频率24。检测单一罕见病症“市场”甚小，大型学术和商业临床实验室无意为之，因检测整体费用高昂，明显高于从实际患者检测所得的预期回报。为了使最新基因检测惠及罕见病症患者和其家属，罕见病症办公室联合美国国立卫生研究院和其它联邦组织，推动建立临床实验室改进修正案所认证的实验室网络，专注提供内行医疗服务，并获CETT计划资金支持。CETT全称为合作、教育与检测译介，旨在将研究实验室基因检测结果转化为临床方案9,25。有余力的实验室则可提交一种或多种罕见病症基因检测计划，且该类检测目前不为认证实验室所覆盖。计划支持程度视如下而定：临床需要、与某一病症研究实验室专家合作情况与疾病基因研究难易程度。该项事业得以助推启动，汇聚有意检测罕见病症的众多实验室，而每一实验室始终坚持探寻，不断发现。

　　孤儿药研发

　　美国通过孤儿药法案后，为药品研究与生产带来经济刺激，获批并上市的孤儿药达300种，仍有800种处于研究过程中26-29。2009年，罕见病症研究办公室设立罕见与边缘病症诊疗计划(TRND)，降低药品研发风险，符合美国食品药品管理局要求，并与美国国立卫生研究院携手，推进孤儿药研发30。

　　欧盟于2000年创立孤儿药用品委员会(COMP)，到2007年时已推出40种新产品与500项现行临床检测21。罕见病症任务团队(RDTF)成立于2004年1月，负责指导并协助主管推动欧洲罕见病领域及时预防、确诊与治疗工作22。

　　政策成果

　　美国

　　在美国，并未专门针对罕见病症患儿设全国性调查。2005至2006年间，疾控中心(CDC)开展大型调查，有特殊医护需求儿童(CSHCN)近39000人31。经联邦母婴健康局确定，这类儿童可能将有或患有慢性身体、发育、行为与心理症状，其所需医护服务超乎一般儿科护理32。尽管罕见病症患者可有特殊医护需求，但该调查中大多参与者患有哮喘与糖尿病。因此，此研究结果并不足以反应罕见病症患儿需求。在美国，亦无其它针对罕见病症患者需求的研究。

　　欧盟

　　欧洲罕见疾病组织曾开展一系列关怀调查，亦归为罕见病症患者团结计划内容。2003年，第一项关怀调查对来自17个国家的6种疾病医护情况进行比较33。2004年，第二项关怀调查寻求8种疾病延期确诊原因，其延期确诊导致治疗延误及病情恶化34。2007年，第三项关怀调查为欧洲参考中心所用，内容涉及23个国家16种疾病的患者就医体会与建议，受访者为5963位罕见病症患者35。调查发现，罕见病症患者希望专科中心提供详细疾病信息、跨科室护理、医患充分沟通以及医护与社会资源整合服务。由于欧盟缺乏对这类疾病识别分类的系统，罕见病症误诊或无法确诊成为影响生活质量的最大困阻。26%病例反应，难以或无法拥有8项基本医疗服务;其中11%无法享有基本医疗服务，主要原因是无人推荐就诊地点(69%)，服务覆盖不足(52%)和等待时间漫长(41%)35,36。然而，调查显示，罕见病症患者社会服务供求悬殊。在欧盟，32%患者表示，难以或无法享用社会帮助，有时等待服务时间多于5年37。

　　讨论

　　美国儿科学会于2003年10月颁布一项政策声明，规定所有儿童享有综合医护的平等权利，不受时间地点所约束37。声明指出，慢性疾病患儿或有特殊需求，包括疗程评估、协调护理、病例分析、团队合作、医疗介入和手术。美国和欧盟成员国皆积极落实这类患者的医护需求。

　　目前，美国卫生政策主要围绕疾病确诊，包括集中科研、优化实验室渠道、新生儿检查与科研力量合作。然而，并未统一规定医院或医疗小组团队相当且配有专业辅助服务，用以治疗罕见病症患儿。因此，推荐患者就诊的医生实则为这类患儿服务。学术中心和儿童医院进行疾病科研，具备资金能力，容许低利率偿还，自然成为患者首选。因此，患者与家属为求医而奔走跋涉。

　　欧盟政策倾向于优化现有资源渠道，推动建设优质中心，为患者提供专业医护。如上述调查所示，在某些方面，该两种方法皆不足以满足患儿及家属需求。

　　显而易见的是，无论诊断情况如何，改进医疗家庭的过渡护理，增强社会服务则有利于患者。然而，随着医护费用上涨，全球经济下跌，资源优先问题日益显要。医护人员与政策制定者应采取适当行动，最大程度地惠及患者并改善其生活质量。

　　现有报告是良好开端，但专门针对儿科罕见病症的问卷则更有助于为日后发展而采集信息。若美欧研究人员与政策制定者合作，则可建立统一的需求评估与结果分析工具，从而为治疗患儿寻求最佳途径。我们建议，今后有关需求评估之问卷涉及以家庭为中心的医疗家庭建设，以帮助患者及家属合理判断病情，享有舒适医护，而不仅仅关于确诊后疼痛与症状等方面。 上述调查中受访患者表示，应纵向落实主诊与专科护理、社会服务、法律支持与心理帮助。此外，问卷应包括治疗过程中直接或间接经济负担一题，从而使政策制定者颁布全球节约方案，而不仅仅便于个体患者承担。

　　最为明显也颇具挑战的是，治疗措施与卫生政策介入皆为对个体患者健康与康复能力的评估。对于可行评估方案，不妨量化“确诊历程”，即患者为确诊所花时间。确诊时间或达数年，对患者对社会皆耗资不小，造成相当心理压力。为此，美国CETT计划积极推行罕见病症临床检测，而这类检测前所未有或之前仅为研究使用。最近，新生代DNA序列可通过基因组为罕见病症确诊，而非传统的单一基因标记法，大力缩短确诊耗时，节约成本38。

　　将校园相关内容纳入评估有助于分析儿童健康情况，包括与年龄相符的学业成绩与社交能力。对于青少年与年轻患者，则需评估成长过渡阶段，包括掌握独立生活所需技能情况和同他人愉快共处能力。此外，患者康复能力取决于部分或完全经济独立。最后，为综合评估患者生活质量，应将个性化认定情况纳入分析。

　　结论

　　为进一步比较研究美欧情况，应具备更佳评估工具，用以分析护理质量、需求供给与所得成果。美欧卫生系统结构不同，但目标一致。罕见病症负重不轻，但随着认识深化，科技发展，我们应为患者提供适其所需的护理。儿童医护与照顾决定其目前及今后生活质量。日本、澳大利亚、俄罗斯与加拿大众国提高对罕见病症的认识，这无疑令人欣慰。当各国消除营养不良、攻克常见疾病后，便会投入罕见病症的事业。一些国家出生率和人口数量皆高于发达国家，因而难以同他国共享经验与方法，改善病患情况，增进医药发展。