2018年4月6日，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）正式发布2018关于白塞病的管理建议，白塞联盟在上一期发布了由广州白塞病友江风义务完成的全文翻译稿，本周北京协和医院赵潺医生特别进行校审，在此隆重致谢。如需查看英文原版请点击文末的“查看原文”。本文仅供专业人士参考，切记不可自行按此用药，务必在医生指导下治疗，如果需要可以转发本文给您的主治医生。

摘要：

近年来，国际上完成了几种作用机制不同的白塞氏综合征(BS)的新治疗模式的研究。本次工作的目的是在欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 常设委员会的主持下，根据这些最新的研究数据更新治疗建议。为此专门成立了一个工作小组，成员包括来自内科、风湿学、眼科、皮肤科、神经学、胃肠学、口腔医学和血管外科等不同专业的BS专家，以及一名方法学专家、一名护士、两名病人和两名负责系统文献检索的研究员。研究问题采用德尔菲法确定。以EULAR标准化作业程序为框架，在会议上向工作小组提交了系统文献综述的结果。对以前建议的修改以及形成新的建议都是在充分的讨论和投票后确定的。我们修改了BS患者有关皮肤、关节、眼睛、血管、神经和胃肠道受累的药物治疗建议；对血管累及的外科治疗提出了五项总体原则和一项新的建议。这些更新的、基于证据的建议旨在帮助医生提高对BS患者的照护。这些建议还试图强调现有临床研究的缺点，目的是为进一步研究的优先事项提出一个议程。

介绍：

白塞氏综合征(BS)是一种可不同程度累及皮肤、粘膜、关节、眼、动脉、静脉、神经系统和胃肠系统的系统性血管炎，需要多学科医生参与对BS患者的照护。该疾病在临床特征上有一定的地域异质性。因此，有必要联合不同专业和世界不同地区的专家进行多中心的协作以优化BS管理的建议。

2008年发表的第一份EULAR关于治疗BS的建议引起了人们的极大兴趣并帮助了不同专业的医生对BS患者的管理1。当时，经过文献回顾、德尔菲法推演和一个包括风湿病专家、眼科医生、皮肤科医生、1名神经科医生和1名病人在内的工作小组的两次专家共识会议之后，总共形成了9项建议。在9项建议中的5项建议中，有5项建议的强度为“D”，表明该建议仅以专家意见作为整个或至少部分建议的依据。

当前，工作小组认为有必要更新这些建议，因为国际上已有一些新的研究和数据发表，特别是近年在BS患者中使用生物制剂的经验大幅增加，也有了更多的可以指导我们处理肠胃问题及其他问题（例如抗凝血剂的使用）的证据。缺乏对血管受累BS患者的外科手术和介入治疗的指导是上一版本EULAR建议的缺点之一。

本项目的目的是根据这些新的研究，更新和改进EULAR关于BS治疗的建议，并确定今后尚待进一步研究的领域，这些建议的目标人群包括所有参与治疗BS的内科和外科医生。

方法：

在制定EULAR认可建议的时候采用了标准作业程序，并在适用时采用了对准则、研究和评价工具的评估2。为此专门成立了一个工作小组，包括来自7个欧洲国家和韩国的20名BS专家、1名保健专业人员(护士)、2名BS患者、2名负责系统文献综述的研究员和1名高级方法学专家。专家来自参与防治BS病的各个不同领域，包括内科、风湿科、眼科、皮肤科、神经科、胃肠学、口腔健康医学和血管外科。

工作小组成员进行了初步的德尔菲法调查，以确定以前的建议未涉及的问题、问题领域以及需要更新的领域。在工作小组的医生和病人的努力下，总共确定了52个临床问题，并将这些问题合并成人群问题、干预问题、比较问题和结果问题，以便进行系统综述3。我们根据系统综述和荟萃分析计划书优先报告（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Protocols）中给出的建议确定了文件检索方案并在提前在系统综述的国际化前瞻性注册（International Prospective Register of Systematic Reviews）系统中进行了注册（注册号CRD42015027033）。系统的文献检索由两名研究员独立进行并由会议召集人解决了分歧。对皮肤粘膜、关节、眼、血管、神经系统和胃肠系统等主要受累器官分别进行了系统性综述并将独立发表(Ozguler et al. Management of Major Organ Involvement of Behçet’s Disease: Systematic Literature Review for the Update of the EULAR Recommendations for the Management of Behçet’s Syndrome, 提交待发表; Pietro et al. Management of Skin, Mucosa and Joint Involvement of Behçet’s Syndrome: A Systematic Literature Review for Update of the EULAR Recommendations for the Management of Behçet’s Syndrome, 提交待发表)。在阅读上述系统性综述和建议时应考虑它们是一个不可分割的整体的一部分。

Medline(1950年起)、EMBASE(1980年起)、Cochrane图书馆(包括Cochrane中央对照试验登记册)、Cochrane系统审查数据库、效果和卫生技术评估评论摘要数据库、国际药物摘要数据库和http：/www.clinicaltrials.gov网站使用预先定义的关键字和关键字组合搜索，任何随机对照试验(RCT)，对照临床试验(无论是否开放标签)，比较主动干预(单独比较)或与任何其他对照者(药物或安慰剂)相结合)。如果没有对照试验来回答一个特定的研究问题，就考虑无对照的前瞻性队列研究或病例系列作为证据。采用任何一套BS的诊断标准或由作者自行定义BS的诊断标准均可入选。当需要更多的数据时，会与作者和/或赞助者联系。

在为期一天半的会议上，向工作小组提交了有关皮肤及关节受累情况的系统综述，以及眼、血管、神经系统及肠胃系统等主要器官受累的系统综述结果，经过详细讨论后，形成了建议草案。在会议结束时，这些建议草案再次讨论，并作出相应的修改。每项建议均以建议的强度指定。从A到D，其中A表示这是基于第一类证据(来自RCT的荟萃分析或至少一个RCT的数据)，而D对应于第四类证据2。

根据EULAR建议制定的标准流程，EULAR“背书”建议的证据等级和强度的根据是该“牛津系统”2。通过表决明确达成协商一致意见，决定只列入至少70%专家同意的声明。此外，每项建议的一致程度从0到10都是通过非公开表决确定的

结论：

通过对文献数据库的系统检索，获得了3927篇论文，其中395篇为全文评测，11篇为手工检索，最后192篇有关粘膜皮肤、关节、眼睛、血管、神经系统和胃肠道系统的管理研究(图1)被包括在内。关于皮肤及关节及主要器官受累的详细方法和系统审查的结果是分开提交的。根据这些系统综述的结果和专家的意见，形成了5项总体原则和10项建议(表1)。

总体原则：

 BS是一种典型的复发和缓解过程，治疗的目的是及时抑制炎症加重和复发，以防止不可逆转的器官损害。

 多学科的方法对于最佳的照护是必要的。

 应根据年龄、性别、器官受累的类型和严重程度以及患者的个人倾向进行个体化治疗。

 眼部、血管、神经和胃肠道受累可能与预后不良有关。

 在许多病人中，疾病表现可能存在自发缓解现象。

BS的复发和缓解性，以及不同类型器官和系统受累的自然过程的差异，以及男女在病程上的差异，要求治疗应相应地因人而异。在BS患者中，皮肤、粘膜和关节受累会造成生活质量的损害，但不会造成永久性损害。而未经治疗的眼睛、血管、神经系统会造成严重的后果甚至死亡。当只有皮肤、粘膜和关节受累时，可以根据病人的需要和症状对其生活质量的影响程度以及药物的副作用来制定治疗方案。当慢性口腔和生殖器溃疡引起疤痕时，必须进行强有力的治疗以防止口咽狭窄、生殖器闭塞性瘢痕形成。另一方面，当患者器官受累时，必须迅速抑制炎症和防止复发，以防止功能丧失。免疫抑制剂通常是实现这一目标所必需的。在发病年龄较早的男性通常病情较严重，应加强患者在随访期间采取更积极的治疗和更谨慎的预防措施4。通常随着时间的推移，治疗可能会缩小，甚至在疾病的过程中停止5。

* 部分研究评估不止一种受累

图1 研究选择过程流程图：美国风湿病学会ACR；DARE，疗效评论摘要数据库；EULAR，欧洲抗风湿病联盟；HTA，保健技术评估；ICBD，白塞氏病的国际标准；iPad，国际药物摘要数据库。

表1更新了欧洲抗风湿病联盟关于白塞氏综合征的建议，包括证据水平、推荐强度、投票率和同意程度 。

*证据水平显示来自以下方面的证据：IA: Meta-RCTs分析；IB，至少一项RCT；IIA:至少一项非随机化的对照研究；IIB:至少一种准实验研究；III:描述性研究，例如比较研究、相关研究或病例对照研究；IV:专家委员会的报告或意见和/或权威的临床经验。

**推荐强度基于证据：A:第一类证据；B:第二类证据或第一类证据的外推建议；C:第三类证据或第一类或第二类证据的外推建议；D:第四类证据或第二类或第三类证据的外推建议。5-ASA，5-氨基水杨酸；BS，白塞氏综合征；NA，不适用；NSAID，非甾体抗炎药物；RCT，随机对照试验；TNF-α，肿瘤坏死因子-α。

应使用类固醇等局部措施治疗口腔和生殖器溃疡。应首先尝试秋水仙碱预防复发性粘膜皮损，特别是当主要病变为结节性红斑或生殖器溃疡时。(证据水平：IB；建议强度：A)

丘疹样或痤疮样病变以及寻常性痤疮采用局部治疗或系统治疗(证据水平：IV；建议强度：D)。

BS下肢溃疡可能是由静脉瘀血或闭塞性血管炎引起的。应在皮肤科医生和血管外科医生的帮助下进行治疗。（证据水平：IV；推荐强度：D）

硫唑嘌呤、沙利度胺、干扰素-α、肿瘤坏死因子-α抑制剂或Apremilast等药物可用于本类患者。(证据水平：IB；推荐强度：A)。

几个RCT研究探讨了不同免疫调节和免疫抑制剂对皮肤粘膜的疗效，秋水仙碱对生殖器溃疡和结节性病变有效，特别是女性患者，但对口腔溃疡的疗效存在争议6-8。秋水仙碱和免疫抑制剂对丘疹样或痤疮样病变的疗效似乎有限。轻度丘疹或痤疮样病变首先用外用方法治疗，如寻常痤疮。然而，慢性复发性病变或严重痤疮样病变或囊泡型痤疮等需要系统性措施，如维甲酸，有时与手术干预和物理治疗。考虑到秋水仙碱的安全性和良好耐受性，该小组同意应首先在只有粘膜皮肤受累的患者中试用。由于皮肤粘膜病变的急性加重，局部应用皮质类固醇可以帮助这些病变加速愈合。对于那些尽管有秋水仙碱病情仍在加重的患者，可考虑联合免疫调节或免疫抑制药物，如硫唑嘌呤、沙利度胺、干扰素-α、肿瘤坏死因子α抑制剂(TNF-α)或Apremilast阿普斯特9-13。在这类病人中选择免疫调节或免疫抑制药物将取决于对于个体的安全性、药物在该国家的应用及成本，以及病人的偏好。非对照的观察性研究证据表明，乳杆菌可能是一种安全的替代品14。达普松和阿奇霉素也进行了试验，取得了有益的效果15-16。在较新的生物制剂中，胞介素-1(IL-1）阻断剂如ANAKINRA和Canakinumab似乎对粘膜皮肤受累的BS患者有一定的疗效，而IL-17阻断剂苏金单抗无效，IL-6阻断剂妥珠单抗使粘膜皮损加重17-22。最新的一项研究乌司奴单抗也可能是有效的。这类病人的治疗方案制定应根据患者的病例特点，这取决于他们的粘膜皮损的严重程度，以及与这些药物不良反应的之间的权衡。

小腿溃疡的处理仍有争议，因为它与深静脉血栓和(或)闭塞性血管炎引起的下肢深静脉血栓形成和/或闭塞性血管炎有关。腿部溃疡可能与坏疽性脓皮病有关，需要免疫抑制。系统评价尚没有指导小腿溃疡治疗的研究，因此这部分建议完全是基于专家意见。对于每位患者，应该与皮肤科医生和血管外科医生一起制定治疗计划，因为这些患者可能需要使用免疫抑制剂，如果感染存在需要用抗生素、清创或加压包扎等处理

治疗BS葡萄膜炎需要与眼科医生密切合作，最终目的是诱导和维持缓解。任何患有BS和累及后节的葡萄膜炎患者都应采用硫唑嘌呤(证据水平：IB；推荐强度：A)、环孢素-A(证据级别：IB；建议强度：A)、干扰素-α(证据级别：IIA；建议强度：B)或单克隆抗TNF治疗(证据水平：IIA；建议强度：B).全身糖皮质激素必须与硫唑嘌呤或其他全身免疫抑制剂联合使用(证据水平：IIA；建议强度：B)。

初发或复发性急性视力障碍性葡萄膜炎患者应给予大剂量糖皮质激素、英夫利昔单抗或α干扰素治疗，玻璃体腔内注射糖皮质激素是治疗单侧加重期患者的一种选择，作为全身治疗的辅助手段(证据水平：IIA；建议强度：B)。

葡萄膜炎的治疗在早期应得到重视，评估受累的严重程度，并且密切监测对药物的治疗反应，以防止视力的永久损害和最终失明。 与专家眼科医生密切合作是必不可少的。

全身性、大剂量糖皮质激素用于快速抑制急性发作时的炎症。然而，糖皮质激素不应单独用于后葡萄膜炎患者。全身免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环孢素a、干扰素-α、英利昔单抗或阿达利莫单抗应用于此类患者。RCTs显示了硫唑嘌呤和环孢霉素A在保留视力和防止葡萄膜炎复发方面的疗效9 24-26。然而，没有RCTs来指导这些药物对难治性患者的治疗。一些专家更喜欢干扰素α和抗TNF单克隆抗体。回顾一些开放性研究、观察性研究或回顾性病例系列研究，这些药物存在一些差异，例如使用英利昔单抗见效快和视力改善，干扰素-α的作用持续，同时这两种药物都有较高的缓解率27-63。治疗的选择将取决于病例特点，如感染的风险（包括结核），单克隆抗TNF抗体和干扰素-α的耐受性，医生的经验和该国家的报销政策等。

在抗肿瘤坏死因子单克隆抗体中，虽然英夫利昔单抗积累了更多经验，但阿达木单抗也是一种有效的选择63-67。对于原发或复发性患者，当对某种生物制剂无反应或副作用无法耐受的情况下，可以换成另一种。一份最新的文献表明，在抗肿瘤坏死因子(TNF)治疗成功停药后，再加上硫唑嘌呤治疗2年后，有相当大比例的有严重视力损害的患者可以长期停药，维持缓解68。在制定这些建议后，欧洲药物评估机构和美国食品和药物管理局基于两项建议批准了阿达木单抗用于治疗非感染性中间型、后葡萄膜炎和全葡萄炎。然而，在这些试验中占研究人数的一小部分的BS患者的结果没有提供64-69。

对硫唑嘌呤或环孢素A等免疫抑制剂是否应与抗TNF单克隆抗体联合应用进行了讨论。虽然目前尚无对照数据，但一些专家认为，与抗TNF单克隆抗体联合使用硫唑嘌呤和/或环孢素A可改善预后。一项针对不同程度眼部受累的BS患者使用抗TNF单克隆抗体的回顾性系列病例研究表明，同时使用这些药物并没有更好的疗效63。环孢素A的血浆浓度在与硫唑嘌呤的联合使用时会降低，因此需要特别注意70。

其他生物制剂例如IL-1和IL-17阻断剂也在研究中。IL-1阻断剂Gevokizumab71和IL-17阻断剂Scimumab20未能达到它们在RCT中的最终目标。

玻璃体内注射糖皮质激素可用于单眼急性加重期患者72-76。然而，这应该仅仅作为全身免疫抑制治疗的辅助手段。

玻璃体切除术仅适用于玻璃体浓缩、玻璃体凝血、牵拉性视网膜脱离、玻璃体视网膜前膜等并发症，对葡萄膜炎患者无抗炎作用。

对于那些存在预后不良因素例如如年纪较轻、男性和疾病早期的患者，可考虑使用全身免疫抑制剂(证据水平：IV；建议的强度：D)。

孤立性前葡萄膜炎可以采用局部药物治疗，但也有一些患者可能出现前房积脓，这是一种严重的前葡萄膜炎，并且有些单纯性前葡萄膜炎患者则随着时间的推移而发展为后葡萄膜炎。虽然很难预测哪些患者处于危险状态，但研究表明在发病时年纪较轻的患者后葡萄膜炎的发生风险较高。这类患者应考虑全身免疫抑制，如硫唑嘌呤，可能具有保护作用。然而并没有证据证实。

对于急性深静脉血栓形成的治疗，建议糖皮质激素和免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺或环孢素A(证据水平：III；建议的强度：C)。

在BS患者中，深静脉血栓形成被认为是由血管壁的炎症而不是高凝状态引起的。血栓后综合征较为常见，尤其是反复发作的深静脉血栓形成，可能导致腿部溃疡，很难治疗。关于BS的治疗的最有争议的问题之一是深静脉血栓是否应该使用免疫抑制剂，抗凝血剂或两者都用77。

我们对三项回顾性研究进行了Meta分析，这些研究证实了免疫抑制剂和/或抗凝血剂预防BS患者深静脉血栓复发的效果78-80。一项汇总估计表明，同时应用免疫抑制剂和抗凝药物治疗的BS患者的下肢深静脉血栓复发风险与单纯抗凝治疗相比效果更好，同时使用免疫抑制剂的相对风险(RR)为0.17(95% CI 0.08~0.35)。另一方面，与单纯使用免疫抑制剂相比，同时应用免疫抑制剂和抗凝药物对预防复发无明显作用(相对风险RR为0.75，95% CI 0.48~1.17)。

目前还没有数据表明哪一种免疫抑制剂绝对优于其他免疫抑制剂。硫唑嘌呤、环磷酰胺或环孢素A是这类患者首选的药物。对大静脉广泛血栓形成的患者（如腔静脉）使用环磷酰胺持专家们持保留态度，因为它潜在的副作用。

难治性患者可考虑抗TNF单克隆抗体，联合抗凝血剂，但一般用于出血风险较低的患者，并排除合并肺动脉瘤的可能性。(证据水平：III；推荐强度：C)

目前尚无资料指导难治性静脉血栓患者的治疗。抗TNF单克隆抗体可用于治疗难治性动脉受累的BS患者，因为部分患者已经获得了治疗效果。本类患者也可以试用干扰素-α。

虽然我们的Meta分析表明，在免疫抑制剂中添加抗凝药物并不能降低复发风险，但有一项回顾性研究表明，不使用抗凝药物可能会增加血栓后综合征的风险(比值比 OR为3.8%，95% CI 1.04~14.1)81。专家们认为由于缺乏前瞻性对照试验数据来证实抗凝药物不会降低BS患者的复发风险和血栓后综合征的发生率，因此也无法提出反对使用抗凝血剂的建议

然而，对于应用抗凝的BS患者的出血需要非常谨慎。这一点特别重要，因为动脉瘤与BS的深静脉血栓密切相关。在开始抗凝治疗时，需要仔细检查患者是否有动脉瘤，而且医生应该警惕在治疗过程中出现动脉瘤的风险，因为几乎所有动脉瘤的BS患者都有深静脉血栓形成的病史

在治疗肺动脉瘤时，推荐使用大剂量糖皮质激素和环磷酰胺。难治性病例应考虑抗TNF单克隆抗体。对于有或有严重出血风险的患者，应首选栓塞术。(证据水平：III；推荐强度：C)。

无论是主动脉瓣动脉瘤还是外周动脉瘤，在介入治疗前都需要用环磷酰胺和皮质类固醇进行治疗。如果病人有症状，应及时手术或支架置入术。(证据水平：III；建议强度：C)。

肺动脉瘤和血栓形成的主要治疗方法是大剂量糖皮质激素和环磷酰胺，环磷酰胺可作为每月静脉冲击治疗，糖皮质激素通常为连续三次甲强龙静脉冲击治疗，然后口服强的松龙(或强的松)，剂量为1mg/kg/d83-84。一项非对照观察性研究表明，英利昔单抗对一些难治性患者有疗效85。在接受手术治疗的病人中，死亡率一直很高，除危及生命的情况外，不建议进行手术治疗84 86 87。对于大出血风险很高的患者，可能需要栓塞术83 87 88。

周围动脉瘤需要紧急手术或支架置入术，除非它们小，无症状，并且破裂风险低。使用大剂量皮质类固醇和环磷酰胺的药物治疗足以治疗这些小动脉瘤。观察研究表明，除了手术或支架外，还有必要进行药物治疗，以减少术后并发症和复发的风险88-90。最好是在动脉瘤修补之前就开始治疗。

对于肺动脉和周围动脉瘤，可根据动脉瘤的大小、位置和外科医生的经验，选择介入、栓塞和搭桥手术。合成移植物应该作为首选，因为静脉移植物在BS患者中具有较高的血栓形成风险

肠胃受累应经内镜和/或影像学证实。应排除NSAID溃疡、炎症性肠病和肺结核等。(证据水平：III；建议强度：C)

与胃肠道有关的最具挑战性的问题之一是明确诊断，因为腹痛、腹泻和肠溃疡通常与其他原因有关，如非甾体抗炎药物所致溃疡和包括肺结核在内的胃肠道感染，特别是在接受免疫抑制剂的患者中91。明确诊断是必要的，以防止不必要的使用免疫抑制剂，特别是对于感染性病人。

对于穿孔、大出血和梗阻性疾病需要外科紧急会诊。在急性加重期应考虑糖皮质激素和5-ASA或硫唑嘌呤等。 对于重度和/或难治性患者，应考虑单克隆抗TNF抗体和/或沙利度胺。(证据水平：III；建议强度：C)。

胃肠受累治疗的证据依赖于回顾性观察性研究，由于这种类型相对少见，没有对照试验研究91。最初治疗方式的选择取决于胃肠道受累的严重程度。糖皮质激素被认为有助于溃疡在急性加重期的快速愈合。大剂量糖皮质激素对已经有很高穿孔风险的患者有可能促进穿孔的可能性，但没有数据证实这一点。较轻的胃肠道受累可以用5-氨基水杨酸衍生物治疗，而更严重的病例可以用硫唑嘌呤治疗91-93。回顾性资料显示，英夫利昔单抗、阿达木单抗和沙利度胺可能对严重受累、硫唑嘌呤治疗无效的患者有帮助94-99。在部分病例中，可以同时使用英夫利昔单抗和沙利度胺。

一项对胃肠道受累的BS患者的队列研究表明，这些患者中有近三分之一因穿孔、大出血或梗阻而需要紧急手术91。及时认识这些并发症是非常重要的，如果不加以治疗可能是致命的。免疫抑制剂似乎可以降低此类患者术后复发和并发症的风险

脑实质受累的急性发作应用大剂量糖皮质激素治疗，然后缓慢逐渐减量，同时应用硫唑嘌呤、环孢素等免疫抑制剂。对于初发病情较重的患者及难治性患者，应考虑单克隆抗TNF抗体。(证据水平：III；建议强度：C)。

首发脑静脉血栓形成的患者应用大剂量糖皮质激素治疗，并逐渐减量。可在短时间内加用抗凝血剂。同时需要筛查颅外血管性疾病。 (证据水平：III；建议强度：C)。

中枢神经系统受累的两种类型，即脑实质受累和脑静脉血栓形成，很少在同一患者身上同时发生。脑静脉血栓形成通常表现为血管受累的延伸。这就省去了对诊断为脑静脉血栓患者早期和隐匿性血管病变的筛查。这两种类型的神经系统受累的治疗方法存在差异，但目前只有非对照研究。

对于实质受累的治疗，大剂量的糖皮质激素应该与免疫抑制同时使用，如硫唑嘌呤。经典的糖皮质激素方案从每日静脉滴注甲基强的松龙1g/d开始，持续7天，然后口服强的松龙(或强的松)1mg/kg/d，1个月，每10-15天减少5-10 mg。在发病时有严重实质受累的患者，尽管使用皮质类固醇和硫唑嘌呤但仍然持续复发的患者，以及慢性进行性神经系统受累的患者(这是一种更严重的实质受累形式)，可能对单克隆抗TNF抗体治疗有效49 63 100-103。对托珠单抗的观察虽然有限，但也显示一定的有效性104。

工作小组成员一致认为，急性脑静脉血栓的发作应该用大剂量的糖皮质激素来获得快速缓解。然而，没有数据显示在脑静脉血栓形成的第一次发作中添加免疫抑制剂的好处，而小组认为这可能没有必要，因为在这种类型的受累中，复发并不频繁。可以在短期内加入抗凝剂，特别是在有其他血栓形成前的患者中。

一项对环孢素A进行观察性研究的Meta分析显示，使用该药物的患者神经系统受累的风险增加(相对风险 RR 12.66，95% CI 4.75~33.76)105-108。因此，工作小组建议在神经系统受累的BS患者中避免环孢素A，即使神经系统受累已经稳定

急性关节炎的初期治疗应以秋水仙碱为主。急性单关节疾病可用关节内注射皮质激素治疗。复发和慢性病例应考虑硫唑嘌呤、干扰素或肿瘤坏死因子α抑制剂。(证据水平：IB；建议强度：A)

RCTs 研究证明秋水仙碱对预防关节炎发作有一定的作用6-8。工作小组的一些成员赞成在关节炎秋水仙碱无法控制的患者持续使用小剂量皮质类固醇，而另一些成员则倾向于硫唑嘌呤、干扰素-α或TNF-α 9 29 34 41 63 96 109–111。关节内注射糖皮质激素在急性单关节病变中可有帮助，但在许多情况下并不是必要的，因为关节炎发作通常有一定的自限性，可在2-3周内消失。

讨论：

EULAR对BS管理的建议进行了更新，特别是修订了2008年的建议，并增加了五项总体原则和一项建议，如关于动脉瘤外科治疗。我们还将该项目的标题改为“EULAR关于管理白塞氏综合征的建议”。一些专家认为，对白塞氏病来说，“综合征”的命名更为准确，实际上是一系列症状。疾病表达存在地理差异，症状集在家族病例中更常见，不同器官受累对药物反应也存在差异，尤其是不同细胞因子抑制剂的作用，支持了这一观点112。作者之间进行了讨论，持否定意见的同事认为，这些也适用于几种复杂和多因素的疾病，如系统性红斑狼疮、系统性硬化症或抗中性粒细胞胞浆自身抗体-相关血管炎，没有一种称为“综合征”。作者之间进行了分开的在线投票。共有10/23名成员倾向于“综合症”，7/23倾向于“疾病”，6/23投“中立”。还有人评论说，这一问题需要在一个更大的专家组中进一步讨论。

在一些需要多科协作的条件下，BS病人的管理建议显得尤为重要。目前建议旨在规范对BS患者的照护；然而，根据疾病的地理差异、医疗体系的差异、患者期望和偏好差异，文化差异以及报销政策，各国在BS管理方面不可避免地会存在差异。例如：使用糖皮质激素的剂量和时间，在某些中心更频繁地使用生物制剂，首选干扰素-α而不是TNF-α，深静脉血栓患者的抗凝血剂的使用，以及用于动脉受累的外科干预的类型。EULAR关于管理BS建议的优点之一是，该工作小组由来自不同国家的专家组成，并由涉及到治疗BS患者的所有学科的专家组成，从而能够纳入有关该疾病不同方面的许多观点。另一项优势是两名BS患者积极参与了所有阶段，包括系统评估的研究问题的选择。工作小组试图涵盖不同环境和不同类型病人的管理问题。我们预计，这些建议在世界上一些地方也是有用的。这些地方BS不太普遍，而且医生很少面对这种疾病或特定类型的病人。我们还旨在指导医生在适当的时间转介到一个专家中心。

尽管有关BS管理的研究数据不断累积，但这些建议的主要限制是，它们仍然主要依靠观察性和非对照的研究和专家意见来治疗血管、胃肠和神经系统的参与；因此，通过扩大建议的管理备选办法，提出了强有力的建议。有一些具有皮肤粘膜、关节和眼睛受累的RCT，但很少有“头对头”试验。在有争议的情况下，任何具体的治疗方案只是有条件地建议。此外，研究设计、结果测量和患者选择的异质性使得难以比较不同药物的功效。还缺乏研究评估不同治疗策略对BS的疗效，如“Step Up 逐步加快”与“Step Down 逐步减缓”方法。这些建议的另一个限制是，我们考虑经济因素，因为经济考虑因素可能会显示各国之间的重大差异。

最后，在完成建议后，我们列出了未来需要回答的研究问题，以改进对BS患者的管理，并提出了研究议程(表2)。特别是有争议的问题，如抗凝血剂在血栓形成患者中的作用，以及干扰素-α和TNF-α在眼部受累患者中的相对疗效，值得进一步研究

IL：白介素； TNFα：抗肿瘤坏死因子α制剂。

总而言之，我们修订了EULAR关于BS管理的建议，并制定了涉及到不同类型的器官和系统受累的5项总体原则和10项建议。将这些建议落实到临床实践中将是一项重要的努力。通过将这些建议翻译成不同的语言，并在涉及到管理BS患者的不同专业的全国会议上进行介绍，可以促进这些建议的传播。